Imusolmukkeen (nodus lymphaticus, lymph node) suureneminen (lymfadenopatia) on yleinen lasten vaiva. Tavallisin sijainti on kaula, leuanalus tai korvan tai takaraivon seutu, mutta imusolmuke voi suurentua millä imusolmukealueella tahansa. Jopa noin puolella terveistä leikki-ikäisistä voidaan jossain vaiheessa todeta suurentuneita imusolmukkeita leuan alla tai päännyökkääjälihaksen edessä. Vaiva vaatii huolellista paneutumista, erotusdiagnostista pohdintaa ja vanhempien informoimista, koska löydös herättää helposti heidän huolensa pahanlaatuisesta sairaudesta.
Oireet ja taudinkuva
Imusolmuketulehduksella (lymfadeniitti) tarkoitetaan imusolmukkeen paikallista suurenemista, aristusta ja tulehdusta. Akuutti lymfadeniitti alkaa päivien kuluessa, subakuutin ja kroonisen muodon taudinkulku kestää viikkoja tai kuukausia. Kaulan etuosan imusolmuke katsotaan suurentuneeksi, kun sen läpimitta on yli 1,5 cm, ja muualla kaulan alueella yli 1 cm.
Imeväisen kaulapatit, kaikenikäisten lasten seurannassa suurenevat imusolmukkeet, nopeasti kasvavat imusolmukkeet ja tavanomaisesta poikkeavassa paikassa, kuten soliskuopassa, sijaitsevat suurentuneet tai tulehtuneet imusolmukkeet edellyttävät perusteellista erikoissairaanhoidossa tapahtuvaa tutkimusta yleissairauden pois sulkemiseksi.
Akuutti imusolmuketulehdus
Akuutti imusolmuketulehdus sijaitsee lähes poikkeuksetta kaulalla tai leukakulmassa. Yleensä äkillinen imusolmukkeen tulehtuminen liittyy tavalliseen hengitysteiden virusinfektioon ja on molemminpuolinen. Virusinfektioon voi liittyä myös bakteeri-infektio, kuten äkillinen välikorvatulehdus tai nielutulehdus (faryngiitti, tonsilliitti). Tuolloin suurenee vastaavan imusolmukealueen syvä imusolmuke. Hampaiden kunto on tarkastettava, ja kaulan alueen syvän infektion sekä synnynnäisen kaulakystan mahdollisuus tulee pitää mielessä.
Virusinfektiossa imusolmukkeet eivät yleensä arista tunnustellen. Bakteerin aiheuttama lymfadeniitti on useammin toispuoleinen ja imusolmukkeet ovat kipeät (kuva ).
Nielun Streptococcus pyogenes viljely on positiivinen. CRP on 29, valkosoluja ei ole erityisen runsaasti, kaula on hyvin liikutteluarka. Kuva on otettu 4. sairauspäivänä 2 vuorokauden antibioottihoidon jälkeen, jolloin tilanne jo rauhoittumassa. Kuva Riikka Myöhänen, KYS.
Pienen imeväisen äkillinen imusolmuketulehdus voi olla kuumeinen ja vaatii aina erikoissairaanhoidon arviota.
Äkillisesti alkaneen imusolmuketulehduksen poikkeuksellinen sijainti, hidas tai puutteellinen paraneminen ja komplisoituminen voivat viitata immuunipuolustuksen huononemiseen, esimerkiksi fagosyyttien toimintahäiriöön (krooninen granulomatoosi). Voimakasoireisten tai märkivien imusolmuketulehdusten jälkiseurannan tulee olla huolellista.
Jänisruttoon (tularemia) liittyvä imusolmuketulehdus voi sijaita millä tahansa imusolmukealueella, mutta lapsilla tavallisimmin kuitenkin kaulalla. Potilas voi olla kuumeinen ennen imusolmukkeen suurentumista. On tärkeää tutkia koko iho mahdollisen tulehtuneen hyttysenpistojäljen ja kuolionäpyn varalta. "Jänisrutto", ks. luku Jänisrutto (tularemia).
Subakuutti ja krooninen imusolmuketulehdus
Imusolmuketulehdus katsotaan subakuutiksi sen kestettyä yli kaksi mutta alle kuusi viikkoa.
BCG-rokotuksissa siirryttiin riskiryhmien rokottamiseen vuonna 2006. Rokote suojaa pikkulapsia myös ympäristömykobakteerien aiheuttamilta infektioilta. Kaikkien vastasyntyneiden rokottamisen päätyttyä on havaittu, että ympäristömykobakteerien aiheuttamat kaulan imusolmuketulehdukset ovat lisääntyneet 1–4-vuotialla lapsilla. Tauti voi alkaa lyhyellä kuumevaiheella, ja kaulan imusolmuketulehdus kehittyy vähäoireisena jopa viikkojen kuluessa. Imusolmuke voi (sini)punoittaa ja puhjeta. Märkävuoto voi kestää jopa yli 12 kuukautta. (Kuva .)
Atyyppisen mykobakteerin aiheuttaman kaulan imusolmuketulehduksen kehittyminen kahden ja puolen vuoden aikana. Kuva Eeva Salo.
BCG-rokotuksen komplikaationa kehittyvä lymfadeniitti sijaitsee vasemmalla puolella kaulalla, kainalossa tai soliskuopassa. Tuberkuloositartunnan aiheuttama imusolmuketulehdus on Suomessa lapsilla äärimmäisen harvinainen, ja siihen voi liittyä myös keuhkolöydöksiä.
Varsinkin kaulan takaosassa sijaitseva tunnustellen aristamaton, mahdollisesti fluktuoiva ja kumimainen imusolmuke voi olla oire toksoplasmainfektiosta.
Kawasakin tauti tulee muistaa, kun lapsella on kuumetta ja suurentunut imusolmuke. Muut kliiniset oireet, kuten mansikkakieli, huulten kuivuminen ja halkeilu, raajaturvotus, sidekalvojen punoitus, ihottuma ja niveloireet, voivat tulla eri aikoina, joten johdonmukaisen ajallisen anamneesin merkitys korostuu. Oireita on syytä kysyä myös suunnatuilla kysymyksillä. Kaulan imusolmukkeiden suureneminen yhdessä suuoireiden ja kuumeen kanssa voi viitata periodiseen kuumeiluun, ja oireen toistumista on muistettava kysyä erikseen.
Etiologia ja epidemiologia
Akuutti imusolmuketulehdus
Akuutin imusolmuketulehduksen yleisin syy on viruksen aiheuttama ylähengitystietulehdus tai siihen liittyvä bakteeri-infektio, kuten äkillinen välikorvatulehdus tai nielutulehdus (faryngiitti, tonsilliitti). Aiheuttajat ja taudin esiintymishuiput ovat samoja kuin ylähengitystieinfektiossa (rino-, adeno-, entero-, influenssa- ja parainfluenssavirukset). Näistä erityisesti adenovirusinfektioon voi liittyä paikallinen imusolmuketulehdus. Myös yleistyneet virusinfektiot, kuten Epstein–Barrin virus, HHV-6 (exanthema subitum, vauvarokko), sytomegalovirus ja hiv, voivat aiheuttaa akuutin imusolmukkeiden suurenemisen, myös usealla tai poikkeavalla imusolmukealueella. Vauvarokossa suurentunut imusolmuke on usein tunnettavissa takaraivolla korvan takana.
Tavallisimpia akuutin imusolmuketulehduksen aiheuttavia bakteereita niin Suomessa kuin muuallakin ovat A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (Streptococcus pyogenes) ja Staphylococcus aureus. Myös muut nielun ja suun streptokokit sekä anaerobit voivat aiheuttaa imusolmuketulehduksen, ja hampaiden kunnon ja suun limakalvon tarkastaminen on siksi tarpeen. Stafylokokin aiheuttamia akuutteja imusolmuketulehduksia on myös imeväisillä. Tularemia eli jänisrutto (Francisella tularensis) voi aiheuttaa akuutin kuumeisen imusolmuketulehduksen myös lapselle. Tautia esiintyy tyypillisesti loppukesällä, ja tapauksia voi olla useita samalla alueella. Luonnossa liikkuminen ja havainnot kuolleista eläimistä (yleensä jäniksistä) on tärkeää huomioida.
Subakuutti ja krooninen imusolmuketulehdus
Ympäristömykobakteerien (atyyppiset mykobakteerit, nontuberculous mycobacteria) aiheuttamia tulehduksia havaitaan erityisesti syksyllä ja alkutalvella, jolloin kesäaikana maaperästä saadut tartunnat ovat kehittyneet kliinisiksi taudeiksi. Näistä tavallisimpia kaulan imusolmuketulehduksen aiheuttajia Suomen leveysasteilla ovat mm. Mycobacterium avium -kompleksi ja M. malmoense. Nukleiinihapon osoituksella on tunnistettu myös muita harvinaisempia mykobakteereja.
BCG-rokotukseen liittyvä Mycobacterium boviksen aiheuttama imusolmuketulehdus kehittyy muutaman kuukauden kuluessa rokotuksesta.
Mycobacterium tuberculosiksen aiheuttama imusolmuketulehdus on Suomessa äärimmäisen harvinainen, ja epäily herää taudinkuvan ja tartunnan mahdollisuuden perusteella. Tila vaatii aina erikoissairaanhoidon perusteellisia tutkimuksia ja seurantaa.
Muita pitkittyvän imusolmuketulehduksen aiheuttajia ovat mm. toksoplasmoosi (Toxoplasma gondii) ja kissanraapimatauti (Bartonella henselae). Toksoplasmoosin tartuntalähteet ovat kissan ulosteet (eivät tuoreet) ja kontaminoituneet elintarvikkeet. Kissanraapimatautia ei tiettävästi ole raportoitu Suomessa, mutta ulkomailta saatuja tartuntoja on tavattu.
Diagnostiikka
Molemminpuolinen kaulan imusolmuketulehdus virusinfektioksi sopivan ylähengitystieinfektion aikana ei vaadi laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia. Hyvät seurantaohjeet ovat oleellisia, ja on muistettava, että jatkuva toistuva tunnusteleminen voi ärsyttää imusolmuketta. On syytä korostaa, että häviäminen voi kestää viikkoja, jopa kuukausia. Hengitystieviruksia voidaan tarvittaessa hakea tavanomaisin nukleiinihappomääritysmenetelmin myös avohoidossa. Vasta-ainetutkimuksiin on harvoin tarvetta.
Erikoistapauksissa EBV-, HHV6- ja sytomegaloviruksia voidaan hakea vasta-ainemäärityksillä, EBV- ja sytomegalovirusvasta-aineiden aviditeettitutkimus tehdään tarvittaessa. EBV-viruksen replikaatiota kuvaavaa nukleiinihappomääritystä tarvitaan immunosuppressoitujen potilaiden seurannassa; perusterveen lapsen komplisoitumattomassa imusolmuketulehduksessa se on tarpeeton. Toksoplasmainfektiota epäiltäessä IgG-luokan toksoplasmavasta-aineiden aviditeettitutkimus on paras diagnostinen testi (mitä tuoreempi infektio, sitä heikompi aviditeetti). Hiv-infektion mahdollisuutta epäiltäessä on konsultoitava lastenlääkäriä. Hiv-vasta-ainemäärityksen voi pyytää jo epäilyksen herätessä.
Bakteeri-infektiota epäiltäessä tutkitaan ensivaiheessa perusverenkuva, CRP ja nielun bakteeriviljely. Jos havaitaan tavanomaisesta poikkeavia imusolmukkeita, on syytä konsultoida lastenlääkäriä ja tutkia täydellinen verenkuva. Imusolmukealueen ultraäänitutkimus ja keuhkoröntgenkuva kuuluvat erikoissairaanhoidossa tehtäviin jatkotutkimuksiin. Näin toimitaan myös, mikäli paraneminen pitkittyy tai imusolmukkeet kasvavat seurannassa. Muut kuvantamistutkimukset harkitaan tapauskohtaisesti. Hammasperäisen infektion mahdollisuus on myös pidettävä mielessä. Jänisruttoa epäiltäessä päätös mikrobilääkkeen aloituksesta tehdään kliinisin perustein, mutta myöhemmin valmistuva vasta-ainemääritys kannattaa pyytää (FrtuAb) (ks. Jänisrutto (tularemia), Jänisrutto (tularemia)). Kissanraapimataudin mikrobiologinen diagnostiikka perustuu vasta-ainemääritykseen (Bartonella, vasta-aineet). Erikoissairaanhoitoa on konsultoitava herkästi.
Imeväisten (etenkin alle 3 kuukauden ikäisten) imusolmuketulehduksissa lähettäminen erikoissairaanhoitoon on perusteltua. Erikoisairaanhoidossa otetaan ainakin veriviljely, tutkitaan verenkuva ja CRP ja tehdään kaulan ultraäänitutkimus sekä otetaan thoraxröntgenkuva.
Synnynnäisten rakennepoikkeavuuksien mahdollisuus tulee muistaa etenkin pienten lasten kohdalla. Isommilla lapsilla jatkotutkimukset ovat tarpeen, jos paraneminen ei käynnisty kahden vuorokauden seurannassa antibiootin aloittamisen jälkeen tai alkutilanne on rajuoireinen ja viittaa märkäpesäkkeeseen (voimakkaat paikallisoireet, suurentunut CRP, yleisoireet). Lisätutkimuksia tarvitaan myös taudin pitkittyessä.
Ympäristömykobakteerit tunnistetaan mykobakteerivärjäyksellä ja -viljelyllä. Haponkestäviä sauvoja sisältävä värjäyspositiivinen näyte, joka on negatiivinen tuberkuloosinukleiinihapon osoituksessa, viittaa ympäristömykobakteeriin. Ne kasvavat viljelyssä tuberkuloosibasillia nopeammin, mutta silti lopullinen viljelyvastaus saadaan vasta viikkojen kuluttua. Puhjenneesta imusolmukkeesta saatavasta märkäeritteestä on syytä tutkia bakteeri- ja mykobakteeriviljelyn lisäksi myös tavanomainen bakteerinukleiinihapon osoitus. Tulehtuneen imusolmukkeen punktiota märkänäytteen saamiseksi ei kuitenkaan suositella lisääntyneen fistelöitymisriskin vuoksi. Siksi BCG-rokottamattomasta potilaasta kannattaa tutkia myös Mycobacterium tuberculosis- ja PPD-herkistyneet gammainterferonia erittävät solut (B-LyPPDIFN). Tutkimus havaitsee sekä M. tuberculosis -bakteerille että PPD:lle (purified protein derivative) herkistyneiden solujen läsnäolon. Atyyppisen mykobakteerin aiheuttamaan infektioon viittaa vaste PPD:lle, kun vaste M. tuberculosis -spesifisille peptideille puuttuu. Jos näytteen lähettäminen LyPPDIFN-tutkimukseen (on sovittava laboratorion kanssa) ei ole mahdollinen, tutkitaan myös IGRA (Mycobacterium tuberculosis -spesifisten antigeenien aiheuttama interferonigammaeritys lymfosyyttiviljelyssä), joka on negatiivinen ympäristömykobakteeri-infektiossa.
Erittäin harvinainen Mycobacteriun tuberculosiksen aiheuttama imusolmuketulehdus vaatii perusteelliset selvittelyt. Epäily herää kliinisten oireiden ja altistumisen perusteella. Potilaasta tutkitaan keuhkojen röntgenkuvaus, IGRA-testi tai LyPPDIFN, mahdollisuuksien mukaan tuberkuliinitesti Mantoux'n tekniikalla, mykobakteeriviljely, -värjäys ja nukleiinihapon osoitus (TbNhO) mahdollisesta märkäeritteestä ja mahanesteestä tai BAL-näytteestä. Erikoissairaanhoitoa on aina viipymättä konsultoitava tuberkuloottista imusolmuketulehdusta epäiltäessä.
Mycobacterium bovis (BCG rokotuskanta) on mahdollista tunnistaa mykobakteerivärjäyksellä, viljelyllä ja nukleiinihapon osoituksella (TbNhO). Myös IGRA tulee tutkia; rokote ei yleensä aiheuta positiivista reaktiota.
Stafylokokin aiheuttamaa imusolmuketulehdusta epäiltäessä hoito voidaan aloittaa avohoidossa, mutta erikoissairaanhoitoa on herkästi konsultoitava jatkohoidosta ja seurannasta. Ultraäänitutkimus antaa lisätietoa imusolmukkeiden koosta, määrästä ja ulkonäöstä mahdollista toimenpidettä vaativan märkäpesäkkeen kehittymistä ajatellen. Joskus myös MRI-tutkimus voi olla tarpeellinen.
Hoito
Virusinfektioon liittyvä äkillinen kaulan imusolmukkeiden tulehdus ei vaadi erityistä hoitoa tavanomaisen, tarvittavan kipu- ja kuumelääkityksen lisäksi. Kun epäillään bakteerin aiheuttamaa akuuttia tulehdusta imeväisiän ylittäneellä perusterveellä lapsella, aloitetaan suun kautta antibiootti, joka kattaa sekä streptokokit että herkkyydeltään tavanomaisen stafylokokin. Ensisijainen lääke hyväkuntoiselle potilaalle on kefaleksiini (50–100 mg/kg jaettuna 3 annokseen). Kun taudinkuva sopii A-streptokokkiin (tonsilliitti, positiivinen nielun bakteerilöydös), on suositeltavin lääke penisilliini (100 000–150000 ky/kg jaettuna 3 annokseen). Hoidon pituus on vastetta seuraten 7–10 vrk, ja vaste nähdään usein jo 48 tunnin kuluessa. Myös klindamysiini (20–30 mg/kg jaettuna 3–4 annokseen p.o., 40 mg/kg jaettuna 4 annokseen i.v.) ja sairaalahoidossa kefuroksiimi (100 mg/kg jaettuna 3 annokseen) ja vaikeissa stafylokokki-infektioissa kloksasilliini (100 mg/kg i.v. jaettuna 4–6 annokseen) voivat tulla kyseeseen. Imeväisen lymfadeniitin hoito kuuluu aina erikoissairaanhoitoon, ja se aloitetaan sairaalassa.
Ympäristömykobakteerien ja Mycobacterium boviksen (BCG-rokote) aiheuttamia imusolmuketulehduksia ei hoideta antibiootein. Rokotuskomplikaationa tulehtunut imusolmuke voidaan tarvittaessa poistaa, mutta ympäristömykobakteerin aiheuttama tulehdus paranee usein hitaasti itsekseen ilman toimenpidettä (kuva ). Hoito kuuluu lastenlääkärille ja tarvittaessa korvalääkärille ja lastenkirurgille.
Tuberkuloottisen imusolmuketulehduksen usean lääkkeen yhdistelmällä toteutettava antituberkuloottinen hoito aloitetaan huolellisen tutkimuksen ja näytteenoton jälkeen erikoissairaanhoidossa anamneesin ja yleistilan perusteella noudattaen tuberkuloosin hoito-ohjeita.
Perusterveen imeväisiän ylittäneen toksoplasmainfektio ei yleensä vaadi antibioottihoitoa. Toksoplasmainfektiosta on syytä herkästi keskustella lasten infektiolääkärin kanssa.
Muut aiheuttajat (sienet, tavanomaisesta poikkeavat bakteerit, parasiitit) ovat Suomessa äärimmäisen harvinaisia ja liittyvät pitkittyneisiin ja komplisoituneisiin infektioihin, joiden diagnostiikka ja hoito kuuluvat lasten infektiolääkärille. Tartunta on voitu hankkia myös ulkomailta.
Eristys
Tarvittavat eristystoimet määräytyvät virusinfektioissa etiologian mukaisesti. Bakteerin aiheuttama imusolmuketulehdus ei vaadi eristämistä. Tämä koskee myös Mycobacterium tuberculosiksen aiheuttamaa imusolmuketulehdusta.
Ehkäisy
BCG-rokotus suojaa jossain määrin myös ympäristömykobakteerien aiheuttamilta tulehduksilta, ja kaikkien lasten rokottamisen lopettamisen jälkeen niiden aiheuttamia kaulan alueen imusolmuketulehduksia on Suomessakin nähty jonkin verran aikaisempaa enemmän. Pienet lapset altistuvat ympäristömykobakteereille tavanomaisessa elinympäristössään etenkin veden ja maaperän kautta.
Kirjallisuutta
- Lähteenmäki P, Peltola V. Suurentunut imusolmuke lapsella – miten toimin? Suom Lääkäril 2015;70:645–9.
- Helminen M. Lapsen suurentuneet imusolmukkeet ja muut kaulapatit. Kirjassa: Jousimaa J, toim. Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013.
- Jounio U, Renko M. Lasten jänisrutto. Duodecim 2009;125:1511–5.
- Kontturi A, Soini H, Ollgren J, ym. Increase in Childhood Nontuberculous Mycobacterial Infections After Bacille Calmette-Guérin Coverage Drop: A Nationwide, Population-Based Retrospective Study, Finland, 1995-2016. Clin Infect Dis 2018;67:1256–61.
- Salo E, Renko M, Koivunen P, ym. Lasten atyyppiset mykobakteeri-infektiot lisääntyvät. Duodecim 2011;127:979–86.
- Zimmermann P, Curtis N, Tebruegge M. Nontuberculous mycobacterial disease in childhood-update on diagnostic approaches and treatment. J Infect 2017;74:S136–S142.
