Enkefaliitti
Etiologia ja epidemiologia
Enkefaliitti eli aivokuume on aivokudoksen tulehdus, joka voi syntyä useiden eri patogeneettisten mekanismien kautta. Virus tai muu mikrobi voi infektoida aivoja suoraan, tulehdus voi kehittyä muun kohdekudoksen infektioon liittyvän inflammatorisen reaktion välityksellä, tai taustalla voi olla autoimmuunireaktio, jonka voi laukaista infektio tai muu tekijä. Noin 50 % tapauksista on virusten aiheuttamia. Virusenkefaliitin esiintyvyys aikuisilla vaihtelee välillä 3–30/100 000, ja Suomessa lapsilla esiintyvyys on noin 3/100 000/vuosi. Herpes simplex virus (HSV), muut herpesryhmän virukset (VZV, EBV, CMV ja HHV6), enterovirukset ja arbovirukset, kuten esimerkiksi Japanin aivotulehdus -virus ja Länsi-Niilin virus, ovat maailmanlaajuisesti enkefaliitin yleisimpiä aiheuttajia. Punkkien levittämät TBE-virus ja Borrelia burgdorferi -bakteeri ovat merkittäviä enkefaliitin aiheuttajia Suomessa. Mycoplasma pneumoniae voi aiheuttaa enkefaliitin joskus suoralla infektiomekanismilla, mutta useammin epäsuorasti immuunivälitteisellä mekanismilla. Rokotusten ansiosta tuhkarokkoon liittyvä enkefaliitti ja vuosia tuhkarokon jälkeen ilmenevä subakuutti sklerosoiva panenkefaliitti (SSPE) ovat lähes hävinneet Suomesta. Myös vesirokkoon liittyvän enkefaliitin odotetaan harvinaistuvan.
Akuutti disseminoiva enkefalopatia (ADEM) on lapsilla esiintyvä postinfektioosi enkefaliitti. Se kehittyy päiviä tai viikkoja hengitystieinfektion tai muun kuumeisen infektion jälkeen. Toinen esimerkki postinfektioosista enkefaliitista on HSV-enkefaliitin jälkeen uusiutuva neurologinen oireisto. Näille potilaille on kehittynyt N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorin vasta-aineita.
Henkilön yksilöllisillä ominaisuuksilla on vaikutusta alttiuteen sairastua enkefaliittiin. Suomessakin esiintyy RANBP2-geenin mutaatiosta johtuvaa periytyvää geneettistä alttiutta akuutille nekrotisoivalle enkefalopatialle, joka on influenssan tai muun tavanomaisen virusinfektion yhteydessä kehittyvä vaikea ja joillakin yksilöillä toistuva keskushermoston inflammaatio.
Oireet ja taudinkuva
Enkefaliitin diagnostisina kriteereinä pidetään yli 24 tuntia kestäviä aivokudoksen vaurioon viittaavia neurologisia oireita (kuten tajunnantason laskua) yhdessä kuumeen ja tulehduksesta kertovan kuvantamis-, EEG- tai laboratoriolöydöksen kanssa. Oirekuva on monimuotoinen ja seurannan aikana vaihteleva: potilas voi olla unelias, sekava tai tajuton, harhainen tai poikkeavasti käyttäytyvä, tai hänellä voi olla kouristuksia, halvausoireita tai ataksiaa. Kuumeen lisäksi voi muina oireina olla päänsärkyä, pahoinvointia, valonarkuutta ja niskajäykkyyttä. Usein tavanomaiset infektio-oireet, kuten kuume ja yskä, edeltävät neurologisia oireita.
Kliiniset kriteerit täyttävä enkefaliitti todetaan huomattavasti vähäisemmällä määrällä lapsia kuin millä aluksi oireiden perusteella enkefaliittia epäillään. Äkillinen infektioon liittyvä aivo-oireisto vaatii hoitopäätöksiä jo ennen diagnoosin tarkentumista, ja samantyyppinen oirekuva voi olla merkki myös laajasta kirjosta muita harvinaisia, mutta vielä vaikeamman ennusteen sairauksia. ADEM voi olla taustalla, jos enkefaliitin oireet pitkittyvät ja oireena on erityisesti poikkeavaa väsymystä (kuva ). Sen diagnoosi perustuu MRI-kuvassa näkyviin aivojen valkean aineen muutoksiin. Muita infektioon liittyviä enkefalopatioita ovat metaboliset enkefalopatiat, autoimmuunienkefaliitit ja vaikeahoitoiset ns. "katastrofiepilepsiat". Näiden sairauksien patogeneesissä virus- tai bakteeritulehdus tai sen aiheuttama immunologinen mekanismi on myötävaikuttava tai laukaiseva tekijä yhdessä perintötekijöiden kanssa. Autoimmuunienkefaliitissa psykiatriset oireet, liikehäiriöt ja autonomisen hermoston toiminnan häiriöt ovat yleisempiä kuin muissa enkefaliiteissa.
Kolmevuotias tyttö, jolla kuume, alentunut tajunnantaso, ataksiaa ja myoklonioita. Likvornäytteessä HHV6 PCR-tutkimuksella, ei pleosytoosia. Vasemmalla T2-painotteinen aksiaalitasonmagneettikuva, jossa näkyvät molemminpuoliset vauriosignaalit talamuksissa. Oikealla diffuusiopainotteinen aksiaalitason magneettikuva, jossa poikkeava löydös (diffuusion alenema) sekä talamusten vaurioalueella että frontaalisen syvän valkean aineen alueella molemmin puolin. Antiviraalisen hoidon lisäksi annettiin ADEM-epäilyn vuoksi metyyliprednisolonia 30 mg/kg/vrk viiden vuorokauden ajan.
Diagnostiikka
Enkefaliitin diagnoosiin tarvitaan tyypillisen oirekuvan lisäksi poikkeava aivojen kuvantamis-, EEG- tai selkäydinnestelöydös. Selkäydinnesteen valkosolumäärä ja proteiinipitoisuus ovat usein ainakin hieman suurentuneet, mutta taudin alkuvaiheessa likvornäyte on yli 10 %:lla potilaista normaali. Aivojen MRI on jollain tapaa poikkeava noin puolella potilaista akuutissa vaiheessa, ja MRI-löydöksillä on merkitystä etiologian ja ennusteen kannalta. EEG:ssa tyyppilöydös on yleishäiriö, mutta sekä paikallishäiriöt että epileptiset purkaukset ovat mahdollisia. Kaikkia edellä mainittuja tutkimuksia täytyy tarvittaessa toistaa, koska muutokset lisääntyvät taudin edetessä. Ainoa suora menetelmä aivokudoksen tulehduksen osoittamiseen on aivobiopsianäytteen tutkiminen, jota käytännössä harvoin tehdään.
Laajoistakaan etiologisista tutkimuksista ei aina saada enkefaliitin aiheuttajaa selville. Mahdollisia aiheuttajia ja niiden tutkimuksia on esitetty taulukossa Enkefaliitin aiheuttajia ja niiden diagnostisia tutkimuksia. Likvornäytteen PCR-tutkimuksista tärkein on HSV:n osoitus. Negatiivinen HSV-PCR ei täysin varmasti sulje pois herpesenkefaliittia, jos näyte on otettu taudin ensimmäisten kolmen vuorokauden aikana. Jos kliininen HSV-enkefaliitin epäily on vahva, kannattaa tutkimus uusia toisesta näytteestä. PCR-menetelmillä etsitään myös muita herpes-ryhmän viruksia ja enteroviruksia, ja taudinkuvan ja anamnestisten seikkojen mukaan tarvittaessa myös mykoplasmaa, hengitystieviruksia, parechovirusta (alle 1-vuotiailla) tai muita harvinaisempia taudinaiheuttajia. Likvorin ja veren spesifisten vasta-ainepitoisuuksien määritys sopii mm. borrelioosin, puutiaisaivokuumeen ja mykoplasmainfektion diagnostiikkaan. Esimerkiksi enteroviruksia voidaan etsiä myös ulosteesta tai nenänielusta, mutta tietyn viruksen löytyminen keskushermoston ulkopuolelta ei varmista sen osallisuutta enkefaliitin aiheuttajana.
NMDA-reseptorin vasta-aineisiin liittyvä enkefaliitti on uudemmissa lasten enkefaliittiaineistoissa ollut yleisempi kuin minkään yksittäisen mikrobin aiheuttama enkefaliitti. Autoimmuunienkefaliitit voidaan osoittaa määrittämällä NMDA-reseptori- ja muita neuronaalisia antigeenispesifisiä vasta-aineita seerumista ja aivo-selkäydinnesteestä.
| Aiheuttaja | Tutkimukset |
|---|---|
| HSV | Likvorin PCR |
| Enterovirus | Likvorin, nenänielun ja ulosteen PCR |
| Borrelia burgdorferi | Likvorin ja seerumin vasta-aineet, likvorin CXCL13 |
| TBE-virus | Likvorin ja seerumin vasta-aineet |
| VZV | Likvorin PCR |
| CMV | Likvorin PCR, plasman PCR |
| HHV6 | Likvorin PCR |
| EBV | Likvorin PCR, seerumin vasta-aineet |
| Mycoplasma pneumoniae | Likvorin ja nenänielun PCR, likvorin ja seerumin vasta-aineet |
| Influenssa A tai B -virus | Likvorin ja nenänielun PCR |
| Adenovirus | Likvorin ja nenänielun PCR |
| Parechovirus | Likvorin, nenänielun ja ulosteen PCR |
| Autoimmuunienkefaliitit | Likvorin ja seerumin IgG-indeksi ja oligoklonaaliset jaokkeet, NDMA-reseptorin vasta-aineet ja muut neuronaaliset vasta-aineet |
Hoito
Enkefaliitin hoito koostuu oireenmukaisesta hoidosta ja antimikrobihoidosta. Alkuvaiheessa enkefaliitin etiologia on yleensä avoin ja tällöin hoito aloitetaan empiirisesti asikloviirilla, jota jatketaan, kunnes HSV-infektio on suljettu pois. Jos bakteerimeningiittiä tai muuta purulenttia infektiota ei voida heti sulkea pois, aloitetaan myös keftriaksoni. Enkefaliitin todettuun aiheuttajaan voidaan joissain tapauksissa antaa suunnattua hoitoa, kuten esimerkiksi keftriaksonia tai doksisykliiniä varsin harvinaiseen borreliaenkefaliittiin. Mykoplasman aiheuttamaa enkefaliittia hoidetaan doksisykliinillä tai makrolidilla ja usein myös kortikosteroidilla. ADEMin, autoimmuunienkefaliitin ja akuutin nekrotisoivan enkefalopatian hoito on kortikosteroidi tai i.v.-immunoglobuliini tai molemmat, tarvittaessa myös plasmafereesi tai tarvittaessa muu immunologinen lääkehoito.
Ennuste
Enkefaliitin ennusteeseen vaikuttavat mikrobietiologia, taudin vaikeusaste ja lapsen ikä sairastuessa. Enkefaliitin sairastaneiden lasten älyllinen suorituskyky yleisesti heikkenee. Imeväisiässä sairastetun enkefaliitin ennuste on huonoin. HSV-enkefaliitin ennuste on huono: 33–53 % potilaista kuolee tai vammautuu. M. pneumoniaen, TBE:n ja enteroviruksen aiheuttamien enkefaliittien ennuste on parempi, mutta myös näihin sairauksiin liittyy kognitiivisia, liikunnallisia ja tarkkaavuuden säätelyn ongelmia tai muita neurologisia jälkioireita merkittävällä osalla potilaista. Sairastettu enkefaliitti lisää riskiä kognitiivisiin ja psykiatrisiin oireisiin, minkä vuoksi tarvitaan lastenneurologista seurantaa, jotta kuntoutustoimet voidaan kohdentaa oikea-aikaisesti.
Ehkäisy
Rokotusohjelmaan kuuluvat MPR- ja vesirokkorokotteet ehkäisevät osaltaan myös enkefaliittia. TBE-rokotuksia suositellaan suuren esiintyvyyden alueella asuville tai oleskeleville.
Kirjallisuutta
- Messacar K, Fischer M, Dominguez SR, ym. Encephalitis in US children. Infect Dis Clin N Am 2018;32:145–62.
- Pillai SC, Hacohen Y, Tantsis E, ym. Infectious and autoantibody-associated encephalitis: Clinical features and long-term outcome. Pediatrics 2015;135:e974.
- Simon DW, Da Silva YS, Zuccoli G, ym. Acute encephalitis. Crit Care Clin 2013;29:259–77.
- Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, ym. The management of encephalitis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;47:303–27.
- Venkatesan A, Murphy OC. Viral encephalitis. Neurol Clin. 2018;36:705–24.
- Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC, ym. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: Consensus statement of the International Encephalitis Consortium. Clin Infect Dis 2013;57:1114–28.
