Aivokalvotulehdus
Aivokalvotulehduksen (meningiitin) diagnoosi ja hoito on lääketieteellinen "hätätilanne". Nykyään harvinaisen, mutta potentiaalisesti hengenvaarallisen, bakteerin aiheuttaman aivokalvotulehduksen erottaminen tavallisemmasta, taudinkuvaltaan lievemmästä virusaivokalvotulehduksesta on tärkeää.
Oireet ja taudinkuva
Bakteerin aiheuttaman aivokalvotulehduksen oireita ovat yli vuoden ikäisillä lapsilla kuume, päänsärky, valonarkuus, pahoinvointi, oksentelu, tajunnantason lasku ja niskajäykkyys. Imeväisiltä niskajäykkyys voi kokonaan puuttua; oireena on velttous, huono syöminen, tajunnantason lasku ja käsittelyarkuus, kuume tai alilämpö. Lakiaukile voi pullottaa. Joskus kouristus voi olla aivokalvotulehduksen ensimmäinen oire. Myös fokaalisia neurologisia oireita (esim. kasvohermohalvaus, karsastus ja silmäluomen ptoosi) voi esiintyä. Meningokokkimeningiitin yhteydessä lapsen iholla voi näkyä verenpurkautumia, petekioita.
Virusaivokalvotulehduksen tavallisia oireita ovat päänsärky ja lievä niskajäykkyys. Yleistila on harvoin huonontunut.
Etiologia ja epidemiologia
Bakteeriaivokalvotulehduksia on Suomessa esiintynyt vielä 1980-luvulla melko runsaasti, mutta esiintyvyys on vähentynyt hemofilus- (Hib) ja pneumokokkirokotteiden tultua yleiseen rokotusohjelmaan. Bakteeriaivokalvotulehduksen tavallisimmat aiheuttajat alle kuukauden ikäisillä lapsilla ovat Streptococcus agalactiae, gramnegatiiviset sauvat ja Listeria monocytogenes, vanhemmilla lapsilla Streptococcus pneumoniae ja Neisseria meningitidis. Jopa 30 %:lla vastasyntyneistä, joilla on sepsis, on myös aivokalvotulehdus. Meningokokkitautia esiintyy lapsilla eniten 6 kuukauden – 2 vuoden sekä 15–19 vuoden iässä. Se on Euroopassa yleensä B- ja C-serotyyppien aiheuttamaa. Hib-meningiitti on yleensä alle 5-vuotiaitten, pneumokokkimeningiitti alle 2-vuotiaitten lasten tauti. Rokottamattomilla tai vaillinaisesti rokotetuilla lapsilla voi edelleenkin esiintyä Hib- ja pneumokokkimeningiittiä, ja harvinaisemmat pneumokokin serotyypit, joita rokotteessa ei ole, voivat aiheuttaa meningiittiä myös rokotetuille lapsille.
Bakteerimeningiitille altistavia tekijöitä ovat rokottamattomuuden lisäksi immunosuppressio, maligniteetit, sirppisoluanemia, lähikontakti tautia sairastavaan tai taudinaiheuttajabakteeria kantavaan henkilöön sekä kallotraumat, neurokirurgia ja ventrikuloperitoneaalinen suntti.
Enterovirukset ovat tavallisimpia virusaivokalvotulehduksen aiheuttajia. Niitä esiintyy erityisesti loppukesänä ja alkusyksynä. Virusaivokalvotulehdusta esiintyy jopa usealla sadalla lapsella vuosittain.
Diagnostiikka
Aivokalvotulehdusta epäiltäessä lannepisto eli lumbaalipunktio tulee tehdä välittömästi, jos selviä vasta-aiheita (esim. kohonnut kallonsisäinen paine tai fokaaliset neurologiset oireet) ei ole. Kohonneen kallonsisäisen paineen oireita ovat aleneva tajunnantaso, vaikeat kouristukset, suhteettoman hidas syke ja korkea verenpaine, poikkeavat pupillit ja harvoin todettava papillaturvotus. Tällöin pidättäydytään lannepistosta, mutta mikrobilääkehoito aloitetaan välittömästi.
Bakteeriaivokalvotulehduksessa selkäydinnesteessä on yleensä satoja–tuhansia miljoonia leukosyyttejä / l, niistä suurin osa liuskatumaisia; sokeripitoisuus on pieni ja proteiinipitoisuus suuri (taulukko Yleiset likvorilöydökset eri mikrobien aiheuttamissa meningi). Jo gramvärjäyksessä voi näkyä bakteereita. Verikokeissa CRP-pitoisuus on yleensä selvästi suurentunut, mutta ei välttämättä taudin varhaisvaiheessa. Veren leukosyyttiarvot voivat olla suuret tai pienet. Verinäyte veriviljelyä varten kannattaa ottaa infuusiokanyylin laiton yhteydessä.
Virusaivokalvotulehduksessa aivo-selkäydinnesteessä valkosoluja on yleensä korkeintaan 200 x 106/l, näistä suurin osa yksitumaisia; sokeripitoisuus on normaali ja proteiinipitoisuus vain hiukan suurentunut (taulukko Yleiset likvorilöydökset eri mikrobien aiheuttamissa meningi). Verikokeissa CRP-pitoisuus on normaali tai vain vähän suurentunut, leukosyyttimäärä voi olla pieni tai vähän suurentunut. Viruksen aiheuttama aivokalvotulehdus voi ilmaantua yhtä aikaa aivokudoksen tulehduksen kanssa (meningoenkefaliitti).
Borrelian aiheuttama aivokalvotulehdus on hyvä pitää mielessä kesällä ja syksyllä. Harvinainen tuberkuloottinen aivokalvotulehdus tulee joskus kyseeseen varsinkin maahanmuuttajataustaisilla lapsilla, sienen aiheuttama aivokalvotulehdus esim. keskosilla ja syöpälapsilla. HSV-meningoenkefaliitti on hyvä pitää mielessä varsinkin alle 3-kuukautisen lapsen epätyypillisessä aivokalvotulehduksessa. Muita erotusdiagnooseja ovat muut septiset infektiot, aivotulehdukset, kallonsisäiset märkäpesäkkeet, keskushermostokasvaimet, sidekudostaudit ja myrkytykset.
Pään kuvantaminen tietokonekerroskuvauksella tai magneettitutkimuksella on aiheellinen, jos diagnoosi on epävarma ja halutaan etsiä mahdollista muuta oireitten aiheuttajaa. Kuvantaminen ei saa viivästyttää antibioottihoidon aloitusta. Normaali kuvantamislöydös ei myöskään sulje pois kohonnutta kallonsisäistä painetta, vaan lannepisto tulee tehdä kliinisen kuvan perusteella. Kuitenkin jos kuvantaminen viittaa kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen, lannepistoa ei saa suorittaa.
Aiheuttajan etsimiseen ja identifiointiin värjäyksen ja viljelyn rinnalle on tullut herkkiä geenimonistukseen perustuvia tekniikoita, joita käytetään varsinkin bakteereiden ja entero- sekä herpesryhmän virusten diagnostiikassa.
| Normaali < 1 kk:n iässä | Normaali > 1 kk:n iässä | Bakteeri | Virus | Borrelia | Tuberkuloosi | Sieni | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ulkonäkö | Kirkas ja väritön | Kirkas ja väritön | Samea tai puuromainen | Yleensä kirkas | Kirkas | Kellertävä, kirkas | Yleensä kirkas |
| Leukosyytit (x 106/l) | 0–20 (0–45 < 7 pv:n iässä) | 0–5 | 2–100 000 | < 1 000 | < 500 | < 300 | < 500 |
| Granulosyytit (%) | 0 | 0 | 9–100 | 20–40 | < 10 | < 10–20 | < 10–20 |
| Glukoosi (mmol/l) % plasman glukoosista | 1,9–6,6 > 60 | 2,2–4,4 60–70 | 0–7,0 ≤ 40 | 2,2–4,4 > 60 | normaali > 60 | < 2,2 < 50 | < 2,2 pienentynyt |
| Proteiini (g/l) | 0,2–1,7 | 0–0,4 | 0,2–8,2 | < 1,0 | < 1,0 | > 1,0–3,0 | > 1,0–2,0 |
| Laktaatti (mmol/l) | 0,6–2,8 | 2,5–20 | 2,4–3,4 | yleensä normaali | > 2,8 | > 2,8 |
Hoito
Hoidon aloittaminen ei saa viivästyä ensihoito- tai diagnostisten toimien vuoksi. Potilas tulee lähettää mahdollisimman nopeasti sairaalaan, jossa diagnoosi voidaan varmistaa ja hoito aloittaa. Hoito aloitetaan selkäydinnesteeseen hyvin menevällä lääkityksellä yleisimpien aiheuttajien mukaan: alle 1–3 kuukauden ikäisillä ampisilliinin ja kefotaksiimin yhdistelmällä ja vanhemmilla lapsilla keftriaksonilla (taulukot Bakteerimeningiitin todennäköiset aiheuttajat lapsen iän ja ja Bakteerimeningiitin mikrobilääkkeiden annokset eri-ikäisillä). Mikrobilääkehoitoa muutetaan tarvittaessa aiheuttajabakteerin varmistuttua. B-ryhmän streptokokin, pneumokokin ja meningokokin aiheuttama tauti hoituu Suomessa, missä resistenttejä kantoja ei yleensä ole, G-penisilliinillä, ja hemofiluksen ja gramnegatiivisten sauvojen aiheuttamaa aivokalvotulehdusta hoidetaan yleensä kolmannen polven kefalosporiinilla. Listerian aiheuttamaa aivokalvotulehdusta hoidetaan ampisilliinilla 2–3 viikon ajan, ja alkuvaiheessa hoitoon liitetään yleensä aminoglykosidi. Vastasyntyneisyyskauden aivokalvotulehdusta hoidetaan 2–3 viikkoa, isommille lapsille yleensä riittää viikon hoito.
Valitettavasti mistään tukihoidosta ei ole todettu olevan selvää hyötyä aivokalvotulehduksen hoidossa. Aiemmin on suositeltu suonensisäistä deksametasonia (0,6 mg/kg/vrk/4, 4 vrk), joka on vähentänyt Hib:n aiheuttamaa kuulovammaa yli kuuden viikon ikäisillä lapsilla. Jos deksametasonia käytetään, se pitäisi aloittaa viimeistään ensimmäisen mikrobilääkeannoksen yhteydessä. Vaihtoehtoisena tukihoitona voidaan käyttää kahden vuorokauden ajan suun kautta annettavaa 85-prosenttista glyserolia (6 ml/kg/vrk/4, maksimikerta-annos 25 ml), joka voinee vähentää aivokalvotulehduksen jälkeistä vammautumista, mutta aikuisilla tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia.
Lapsen yleistilan, mahdollisen kuivuman, sokin ja kohonneen kallonsisäisen paineen arviointi ja hoito on tärkeää. Sokin hoidossa toimitaan yleisten elvytysohjeiden mukaan, alun nestehoitona annetaan esimerkiksi 0,9-prosenttista NaCl:a 20 ml/kg 5–10 minuutissa, tarvittaessa toistetusti. Kuivuman korvauksen jälkeen jatketaan täysillä ylläpitonesteillä, suonensisäisessä nesteytyksessä isotonisilla liuoksilla. Kohonneen kallonsisäinen paineen hoidossa vältetään tarpeettomia toimenpiteitä, ja sängyn päätyä nostetaan 30 astetta. Tehohoidossa käytetystä mekaanisesta ventilaatiosta tai mannitolista (20 %, 0,25 g/kg 5 minuutissa) ei aivokalvotulehduksen hoidossa ole kunnon tutkimustietoa. Kipua ja kuumetta hoidetaan parasetamolilla ja anti-inflammatorisilla analgeeteilla. Kouristukset hoidetaan tarvittaessa annettavalla lääkityksellä (midatsolaami posken tai nenän limakalvoille, diatsepaami peräsuoleen tai loratsepaami suonensisäisesti) ja mikäli lapsella on toistuvia tai pitkittyviä kouristuksia, niitä ehkäisevällä lääkityksellä (fosfenytoiini tai fenobarbitaali).
Virusaivokalvotulehduksen hoito on oireiden hoitoa. Jos oireet ovat rajut ja tarvitaan esim. suonensisäistä nestehoitoa, voidaan hoito antaa sairaalassakin. Jos epäillään herpeksen aiheuttamaa meningoenkefaliittia, aloitetaan suonensisäinen asikloviiri.
Teollisuusmaissa kuolleisuus bakteeriaivokalvotulehdukseen on noin 5 %. Erilaisia jälkioireita on kuvattu 15–20 %:lla eloonjääneistä lapsista: mm. pysyvä kuulovaurio, neurologinen vammautuminen, epilepsia ja selkäydinnestekierron häiriö. Kuulovaurio on vaurioista yleisin, ja niinpä kaikilta bakteeriaivokalvotulehduksen sairastaneilta tuleekin tutkia kuulo noin kuukausi sairastumisen jälkeen. Eniten komplikaatioita on kuvattu pneumokokin aiheuttaman aivokalvotulehduksen jälkeen.
Virusaivokalvotulehduksien ennuste on hyvä.
| Lapsen ikä ja immunisaatiostatus | Todennäköiset aiheuttajat | Mikrobilääkehoito |
|---|---|---|
| ≤ 3 kuukautta Ei rokotuksia tai 1 rokoteannos | B-ryhmän streptokokki, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, pneumokokki, meningokokki, Hib | Ampisilliini + kefotaksiimi |
| > 3 kuukautta 2 tai 3 viitos- ja pneumokokkirokoteannosta Ei rokotuksia tai 1 rokoteannos | Pneumokokki (ei rokotetyypit), meningokokki, Hib | 3. polven kefalosporiini |
| 0–7 vrk | 8–28 vrk | > 28 vrk | Maksimi/vrk | |
|---|---|---|---|---|
| G-penisilliini | 150–250 000 IU/kg/vrk/2–3 | 400 000 IU/kg/vrk/4–6 | 400 000 IU/kg/vrk/4–6 tai jatkuva infuusio | 24 milj. IU |
| Ampisilliini | 150–200 mg/kg/vrk/2–3 | 200–300 mg/kg/vrk/3–4 | 300 mg/kg/vrk/4–6 | 12 g |
| Aminoglykosidi (netilmysiini, gentamysiini) | 5–6 mg/kg/vrk/1–2 | 6–7,5 mg/kg/vrk/1–3 | 5–7,5 mg/kg/vrk/1–3 | 5 mg/kg |
| Kefotaksiimi | 100–150 mg/kg/vrk/2–3 | 200 mg/kg/vrk/3–4 | 225–300 mg/kg/vrk/4–6 tai jatkuva infuusio | 12 g |
| Keftriaksoni | 100 mg/kg/vrk/1–2 tai jatkuva infuusio | 2 g/annos ja 4 g/vrk |
Ehkäisy
Lähikontakteille (perheenjäsenet, päivähoitopaikan lapset ja "suusta suuhun" -elvytystiimi) suositellaan harkinnan mukaan estolääkitystä, jos aiheuttajaksi osoittautuu gramnegatiivinen diplokokki (meningokokki) tai gramnegatiivinen kokkibasilli (hemofilus). Lääkkeinä tulevat kyseeseen siprofloksasiini, atsitromysiini, keftriaksoni tai rifampisiini. Kun estolääkitykseen on päädytty, se tulee antaa mahdollisimman pian, mielellään vuorokauden sisällä diagnoosista. Meningokokkitapausten ja varsinkin mahdollisen epidemian yhteydessä voidaan käyttää taudinaiheuttajaserotyypin mukaista rokotusta.
Hib-aivokalvotulehdukset ovat rokotteiden ansiosta käytännössä hävinneet Suomesta. Vuonna 2010 tehokas pneumokokkikonjugaattirokote sisällytettiin rokotusohjelmaan, ja sen jälkeen myös pneumokokkimeningiitit ovat vähentyneet jopa 90 %. Meningokokkirokotteita ei yleisessä rokotusohjelmassa toistaiseksi ole.
Kirjallisuutta
- Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010;10:32–42.
- Lepage P, Dan B. Infantile and childhood bacterial meningitis. Handb Clin Neurol 2013;112:1115–25.
- Beek D van de, Cabellos C, Dzupova O, ym. ESCMID guideline: Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect 2016;22 Suppl 3:S37–S62.
- National Institute for Health and Care Excellence. Meningitis and meningococcal septicaemia. https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/infections/meningitis-and-meningococcal-septicaemia.
- Pollard AJ, Cloke A, Faust SN, ym. Management of bacterial meningitis in children and young people. Meningitis Research Foundation 2018. https://www.meningitis.org/getmedia/21891bb1-198a-451a-bc1f-768189e7ecf1/Management-of-Bacterial-Meningitis-in-Children-and-Young-People-September-2018.
