Suntti-infektiot

Suntti-infektion oireet

Kun antibioottiprofylaksi on yleistynyt, rajut septiset varhaisinfektiot ovat tulleet aiem­paa harvinaisemmiksi, mutta hitaasti kehittyvien myöhäisinfektioiden esiintyvyys on pysynyt suurena. Pysyväisluonteinen tai jaksottainen kuume, yleistilan heikkeneminen, väsymys ja käsittelyarkuus ovat tavallisia suntti-infektion oireita. Myös suntin toimintahäiriö saattaa viitata infektioon. Etenkin vatsaonteloon johdetun suntin toimintahäiriöt, kuten tukokset, "fibriinitupet", omenttikertymät vatsaontelokatetrin ympärillä sekä vatsaontelon nestekertymät herättävät suntti-infektioepäilyn. Normaalitilanteessa vatsaonteloon johdettu aivo-selkäydinneste imeytyy kudoksiin eikä lammikoidu vatsaonteloon. Infektio häiritsee imeytymistä ja johtaa nesteen kertymiseen vatsaonteloon. Ennen suntin vaihtoa tai muuta sunttiin liittyvää uusintaleikkausta tulee infektio sulkea pois, sillä infektio voi leimahtaa leikkauksen yhteydessä septiseksi yleisinfektioksi. Suntti-infektioepäilyssä on useimmiten syytä vaihtaa koko sunttisysteemi ja tehdä leikkaus antibioottisuojassa (vertaa jäljempänä).

Suntti-infektion diagnoosi

Suntti-infektiota epäiltäessä otetaan tavallisten veren tulehdusparametrien (valkosolut, CRP) lisäksi näyte aivo-selkäydinesteestä, joko sunttipunktiolla tai leikkauksen aikana. Sunttipotilaalta ei pidä ottaa likvorinäytettä lannepistolla. Selkäydinnesteestä tutkitaan bakteerivärjäys, viljely, solut, laktaatti ja sokeri. Veriviljely otetaan, jos potilas on korkeakuumeinen ja erityisesti silloin, jos potilaalla on verenkiertoon johdettu suntti. Tällöin veriviljelyssä paljastuu 30–50 % suntti-infektioista. Veriviljely on harvoin positiivinen, jos suntti on johdettu potilaan vatsaonteloon. Lopullinen varmistus infektiosta saadaan aivo-selkä­ydinnesteen viljelystä. Suomessa on käytössä lukuisia erilaisia suntteja, ja sunttipunktio tulee jättää asian hallitsevan lääkärin suoritettavaksi. Lisäksi tulee harkita, tarvitaanko muita tutkimuksia, kuten aivokammiopaineen mittausta tai valvografiaa, jotka voidaan tehdä punktion yhteydessä. Vaikka punktiokammiot kestävät lukuisia punktioita, lisää jokainen pistos toimenpiteestä johtuvien komplikaatioiden riskiä. Mikäli sunttiletku poistetaan, se lähetetään viljelynäytteeksi.

Suntti-infektion aiheuttajat ja hoito

Suntti-infektion vakiintunein hoito on infektoituneen suntin poisto ja tilapäisesti ihon alta ulos johdettu suntti eli avoin ventrikulostomia. Kirurgisen hoidon lisäksi annetaan suonensisäisiä antibiootteja, joilla saavutetaan riittävä pitoisuus tavallisimpia taudinaiheuttajia vastaan aivo-selkäydinnesteessä. Likvorinäytteen bakteeriviljely otetaan hoidon aikana päivittäin.

Tavallisimmat suntti-infektioiden aiheuttajat ovat Staphylococcus aureus, koagulaasinegatiiviset stafylokokit, Propioni­bacterium acnes, difteroidit ja harvemmin gramnegatiiviset sauvat (taulukko Suntti-infektioita aiheuttavat mikrobit). Antibioottihoidoksi aloitetaan heti likvorin bakteeriviljelynäytteiden ottamisen jälkeen tavallisimmin suonensisäinen vankomysiini kattamaan koagulaasinegatiiviset stafylokokit ja siihen yhdistetään gramnegatiivisiin sauvoihin tehoava antibiootti, esimerkiksi keftriaksoni. Hoitoa suunnataan ja tarkennetaan viljelyvastauksen ja aiheuttajan antibioottiherkkyyden perusteella. Jos taudinaiheuttaja on metisilliinille herkkä S. aureus, hoitona voidaan käyttää stafylokokkipenisilliiniä. Koagulaasinegatiivisen stafylokokin hoitona käytetään antibioottiherkkyyden mukaan joko stafylokokkipenisilliiniä tai vankomysiiniä. Vankomysiinin vaihtoehtona on linetsolidi, jota voidaan annostella suun kautta sen hyvän imeytymisen johdosta. Hoidon haittana on korkea hinta. Stafylokokkien aiheuttamissa infektioissa voidaan hoitoon liittää lisäksi rifampisiini erityisesti silloin, jos vierasesine on yhä paikallaan. Propionibacterium acnes bakteerin aiheuttama infektio voidaan hoitaa suonensisäisellä penisilliinillä. Pseudomonaksen tai Acinetobacter-lajin aiheuttama infektio hoidetaan yleensä meropeneemilla. Pseudomonas löytyy viljelyissä 4–5 %:ssa suntti-infektioista, ja joissakin keskuksissa se otetaan huomioon jo ensilinjan antibioottivalinnassa. Hoidon kesto riippuu hoitovasteesta ja taudinaiheuttajasta. Useimmiten hoidon kestoksi suositellaan 10–14:ää vuorokautta, gramnegatiivisten sauvojen aiheuttamissa infektiossa on käytetty 21 vuoro­kauden hoitoa. Hoidon ongelmana voi olla riittävän pitoisuuden saavuttaminen kohdekudoksessa. Tämän vuoksi vaikeissa infektioissa voidaan tarvittaessa käyttää suoraan aivokammioon annosteltua antibioottia, kuten vankomysiiniä tai amino­glykosidia.

Kun likvori on viljelytutkimuksessa steriili ja CRP on normalisoitunut, vaihdetaan avoin ventrikulostomia uudeksi suljetuksi suntiksi. Suljetun suntin asentamiseen juuri sairastetun infektion jälkeen liittyy suuri, 15–50 %:n riski saada uusi infektio. Myös avoimeen ventrikulostomiaan liittyy hoidollisia hankaluuksia ja riskejä. Aivokammiopainetta säätelevä kynnys saattaa hoitojen yhteydessä muuttua liian suureksi tai liian pieneksi, mikä voi vaikuttaa hyvin haitallisesti aivokudokseen. Lisäksi ventrikulostomialetkut herkästi irtoavat itsestään ja ne myös altistavat sekundaari-infektioille.

Suntti-infektion hoidossa on saatu hyviä tuloksia (50–80 %:n paranemista) myös ilman ventrikulostomiaa. Varhaiset infektiot uuden suntin laiton yhteydessä (< 30 vrk leikkauksesta) voidaan usein hoitaa pelkin laskimonsisäisin antibiootein. Jos suntin vatsaonteloon johdettu osa letkusta toimii huonosti, voidaan suntin distaalinen osa muuttaa ulkoiseksi suntiksi. Tällöin aivokammiokanyyli ja läppälaite voidaan säilyttää. Kun infektio aikanaan rauhoittuu, suntti vaihdetaan uuteen samassa leikkauksessa, jossa entinen suntti poistetaan (kuva ). Ellei suntin toimintahäiriötä ole, rauhoitetaan infektio laskimonsisäisin antibiootein. Kun kuume on laskenut, CRP normalisoitunut ja likvorin viljelynäytteet ovat negatiiviset, vaihdetaan suntti antibioottisuojassa uuteen puhtaaseen sunttiin. Tämä voidaan yleensä tehdä noin viikon kuluttua antibioottihoidon aloittamisesta. Antibioottihoito jatkuu suntin vaihdon jälkeen vielä noin viikon. Silloin kun primaarileikkauksessa yllättäen likvori osoittautuu kontaminoituneeksi (esim. meningomyeloseelepotilaalla), aloitetaan antibioottihoito heti ja infektio voidaan hoitaa ilman suntin vaihtamista.

Tilanteessa, jossa suntti-infektion hoidon yhteydessä potilaalle laitetaan uusi suntti, valitaan antibiootilla impregnoitu suntti (Bactiseal®). Sellaisessa suntissa letkut ovat impregnoituja klindamysiinillä ja rifampisiinillä. Lapsipotilaiden ensisijaiseksi suntiksi tämä ei sovellu, sillä läppäkammiota ei voida impregnoida ja lisäksi sunttisysteemiin tulee useita liitoksia, jotka lisäävät suntin katkeamisriskiä kasvavilla lapsilla.

Suntti-infektion seuraukset

Hitaat, heikosti virulentit infektiot ovat yleensä S. epidermidiksen aiheuttamia, eikä näihin infektioihin liity mainittavaa mortaliteettia. Vaikka antibioottiprofylaksi on vähentänyt septisiä, vakavia varhaisinfektioita, tavataan niitä toisinaan edelleen. Varhaisinfektiot ovat usein S. aureuksen tai streptokokkien aiheuttamia, ja etenkin viimeksi mainitun bakteerin aiheuttamiin infektioihin liittyy mortaliteettia.

Vaikka hitaat myöhäisinfektiot saadaan lähes poikkeuksetta menestyksellisesti hoidettua, joko ilman ventrikulostomiavaihetta tai sen kautta, ne voivat jättää keskushermostoon pysyviä muutoksia, jotka heikentävät potilaan myöhempää ennustetta. Infektioita sairastaneiden hydrokefaluslasten älyllinen ja hienomotorinen suorituskyky ovat heikompia kuin niiden potilaiden, jotka ovat välttyneet suntti-infektiolta.

Stafylokokkien aiheuttamat hitaat infektiot saattavat aiheuttaa ns. sunttinefriitin. Tämä komplikaatio paranee hyvin, kun infektoitunut suntti poistetaan ajoissa.

Infektioprofylaksi

Koska infektio useimmiten saa alkunsa leikkauksen aikaisesta kontaminaatiosta, tulee infektioprofylaksi kohdistaa ensisijaisesti hoidon tähän vaiheeseen. Potilaan yleiskunto ja ihon kunto leikkaushetkellä ovat ratkaisevia tekijöitä infektion ehkäisyssä. Mikäli suntit pidetään kunnossa elektiivisin leikkauksin, voidaan leikkaukset suorittaa potilaan yleiskunnon ollessa optimaalinen. Leikkaukset voidaan myös tehdä päiväsaikaan, jolloin valmiudet leikkaukseen ovat parhaat ja kokenut henkilökunta läsnä. Ihon valmisteluun on kiinnitettävä suurta huomiota. Huolelliset preoperatiiviset pesut ja hiusten atraumaattinen ajaminen leikkausalueelta ovat tärkeitä. Uusilla kertakäyttöterillä varustetuilla sähköleikkureilla voidaan hiukset leikata pois ihoa naarmuttamatta. Hyvä kirurginen leikkaustekniikka on kuitenkin tärkein "infektioprofylaktinen" tekijä.

Antibioottiprofylaksi on vakiintunut käytäntö sunttileikkauksissa, vaikka lapsipotilailla tehtyjä kontrolloituja tutkimuksia on vähän. Aikuispotilailla on tehty useampia kontrolloituja tutkimuksia profylaktisen antibiootin käytön merkityksestä, ja eräät meta-analyysit osoittavat antibioottiprofylaksin vähentävän suntti-infektioita. Lapsilla lukuisissa potilassarjoissa, joissa on käytetty laskimonsisäistä gentamysiiniä, kloksa- tai oksasilliiniä, kefuroksiimia joko yksinään tai yhdistettynä paikallisesti annosteltuun gentamysiiniin, neomysiiniin, polymyksiiniin, kloksasilliiniin tai povidonijodidiin, on infektiofrekvenssi saatu laskemaan 1–5 %:n tasolle. Vatsaonteloon johdettujen sunttien tukosten määrän on havaittu vähenevän antibioottiprofylaksin yhteydessä. Sunttiletkujen impregnoiminen antibiooteilla on myös osoittautunut lupaavaksi menetelmäksi infektioiden torjunnassa. Leikkaushaavan sulun antibakteerista ainetta sisältävillä ommelaineilla (triklosaani) on osoitettu vähentävän suntti-infektioita.

Nykyaikainen sunttihoito edellyttää elektiivisiä sunttirevisioita. Tämän edellytyksenä on kuitenkin riittävän pieni infektioriski. Huolellisella potilasvalinnalla, leikkausajankohdan valinnalla, huolellisella leikkaustekniikalla ja antibioottiprofylaksilla tulisi infektiofrekvenssin olla laskettavissa alle 2 %:iin. Käytetty infektioprofylaksi tulee klinikkakohtaisesti evaluoida määräajoin riittävän potilasturvallisuuden takaamiseksi.

Hydrokefalian hoidossa pyritään yhä useammin suntittomaan hoitoon tekemällä endoskooppisesti yhteys aivojen kolmannen ventrikkelin pohjasta cisterna basaliksiin. Jos tällainen hoito onnistuu, sillä vältyttäisiin mm. hankalilta vierasesineinfektioilta. Tulevaisuudessa ehkä voidaan sunttikomplikaatioiden ilmaantuessa tehdä potilaille endoskooppinen ventrikulostomia ja poistaa potilaalta koko tulehtunut sunttisysteemi.