Tavallisimmat primaarit immuunipuutokset

Humoraaliset immuunipuutokset (hypogammaglobulinemiat)

Humoraalisessa immuunipuutoksessa potilas ei kykene tuottamaan adekvaatisti toimivia vasta-aineita. Humoraalisten immuunipuutosten oireet, kapselillisten patogeenien (Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae, Staphylococcus aureus) aiheuttamat infektiot, sepsis, toistuvat keuhkokuumeet ja korvatulehdukset, alkavat usein 3–6 kk:n iässä, jolloin äidin istukan kautta lapseen siirtyneet vasta-aineet alkavat hävitä lapselta. Tavallisin lasten hypogammaglobulinemian syy on X-kromosomaalisesti periytyvä ja vain pojilla esiintyvä BTK-mutaatio, mutta on olemassa autosomaalisesti resessiivisesti periytyviä hypogammaglobulinemioita, jotka voivat aiheuttaa taudin myös tytöillä. Lapsella on pieni immunoglobuliinipitoisuus ja B-lymfosyytit puuttuvat tai niiden määrä on huomattavan pieni.

Hypogammaglobulinemian takana voi olla myös häiriö vasta-aineiden kypsymisessä. Tällöin B-solujen määrä on normaali, immunoglobuliini G:n ja A:n pitoisuudet ovat pienet, mutta immunoglobuliini M:n pitoisuus on normaali tai suurentunut. Näissä ns. hyper-IgM-häiriötiloissa ensimmäinen oire voi olla Pneumocystis jirovecii pneumonia, mutta myös kapselillisten patogeenien aiheuttamat toistuvat hengitystieinfektiot, joihin voi liittyä poikkeavaa lymfoidia hyperplasiaa ja imusolmukesuurentumaa, ovat tavallisia.

Tavallisimman hypogammaglobulinemian, aikuistyypin (CVI, common variable immunodeficiency), oireet voivat alkaa missä iässä tahansa. CVI on geneettisesti heterogeeninen, ja valtaosalla ei geenipoikkeavuutta saada selville. CVI-potilailla on pienet immunoglobuliinipitoisuudet, ja he eivät kykene tuottamaan toimivia vasta-aineita normaalisti. Heidän B-lymfosyyttiensä määrä on yleensä normaali mutta IgM+CD27+ B-muistisolujen määrä on pieni.

Humoraalisessa immuunipuutoksessa käytetään i.v.- tai s.c.-immunoglobuliinihoitoa, jonka annos ja IgG-tavoitetaso määräytyvät yksilökohtaisesti potilasvastetta seuraten. X-kromosomaalisesti periytyvässä hyper-IgM-oireyhtymässä, CD40-ligandin mutaatiossa, johon liittyy myös soluvälitteisen immuniteetin häiriö, kantasolusiirto on mahdollinen hoitomuoto.

Kombinoidut immuunipuutokset

Ihminen ei voi elää ilman toimivia T-lymfosyyttejä. Vaikea kombinoitu immuunipuutos (SCID, severe combined immunodeficiency) on ryhmä poikkeavuuksia, joiden keskeisin piirre on T-lymfosyyttien kehityksen häiriö ja T-lymfosyyttien puuttuminen tai vähyys. Pieni T-lymfosyyttien määrä ei välttämättä näy tavallisesta valkosolujen erittelylaskennasta, jossa tarkastellaan kokonaislymfosyyttejä, vaan T-lymfosyyttien pienen määrän havaitsemiseksi täytyy tutkia lymfosyyttien tarkempi tyypitys. Vastasyntyneitten ja imeväisten lymfosyyttien määrä on aina suurempi kuin aikuisten, joten tulkinnassa on huomioitava ikävakioidut arvot, joita ei laboratorio yleensä ilmoita. SCID:n tunnistaminen on lääketieteellinen päivystystilanne. SCID:n oireet alkavat ensimmäisten kuukausien aikana. Imeväisellä voi olla ekseemaa tai opportunistimikrobien aiheuttamia infektioita, mutta usein taudinkuvana ovat bronkioliittityyppinen hengitysvaikeusoire, ripuli, malabsorptio ja kasvuhäiriö. Huonosti menestyvän imeväisen tila on selvitettävä sairaalassa, ja SCID on pidettävä mielessä huonon menestymisen syytä selvitettäessä. Kantasolusiirto on SCID-imeväisen hengen pelastava toimenpide.

Vastasyntyneisyyskauden aikana ja sen jälkeen voi esiintyä muita vaikeita immuunipuutoksia (CID), joissa ovat myös keskeisessä osassa T-solujen toimintahäiriö tai pienet arvot tai molemmat. Myöskään B-lymfosyytit eivät toimi normaalisti ilman T-lymfosyyteiltä saatavaa tukea. Näillä lapsilla on usein, mutta ei välttämättä aina, pienet immunoglobuliinipitoisuudet, ja immunoglobuliinien toiminta on poikkeavaa. Diagnoosiepäilyn tulee perustua oireisiin, joihin kuuluvat toistuvat infektiot ja usein vaihtelevasti ihottuma, imusolmukesuurentumat, kookas maksa tai perna tai molemmat, autoimmuunisytopenia (anemia, neutropenia, trombosytopenia). Huonosti menestyvän infektiokierteisen lapsen ja nuoren tila on selvitettävä lasten erikoissairaanhoidossa. Keskeistä immuunipuutosdiagnostiikassa on tunnistaa lasten infektioiden ns. normaalin rajat ja reagoida poikkeavuuksiin. Myös vaikeissa immuunipuutoksissa parantavana hoitona on usein kantasolusiirto.

Fagosyyttihäiriöt

Fagosyyttihäiriöihin kuuluvat krooninen granulomatoosi, neutropeniat ja leukosyyttien adheesiodefektit.

Kroonisessa granulomatoosissa on keskeistä fagosyyttien puutteellinen mikrobisidinen aktiviteetti, mikä johtuu NADPH-oksidaasientsyymin poikkeavasta toiminnasta. Tyypillisiä infektion aiheuttajia kroonisessa granulomatoosissa ovat mm. Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Serratia marcescens ja Aspergillus. Taudinkuvana voivat olla syvät ja pinnalliset märkäpaiseet, luu-, keuhko- ja imusolmuketulehdukset. Tavallisin tautimuoto on X-kromosomaalisesti periytyvä. Fagosyyttien poikkeava mikrobisidinen aktiviteetti osoitetaan dihydrorodamiini- tai NBT (nitro blue tetrazolium) testillä, ja diagnoosi varmennetaan geenitutkimuksella. Vakavissa tautimuodoissa hoitona on kantasolusiirto.

Myös neutropeniassa ihotulehdus mutta myös suun limakalvon muutokset, ripuli, hengitystieinfektiot ja toistuva kuume voivat olla oireena. Leukosyyttien adheesiodefektissä oireet tulevat yleensä imeväisiässä tai varhaislapsuudessa. Ensimmäinen oire on usein napanuoran viivästynyt irtoaminen ja napatulehdus. Myöhemmin voi esiintyä ulseratiivisia ihoinfektioita ja vakavaa periodontiittia. Verenkuvassa nähdään jatkuva neutrofiilivoittoinen leukosytoosi.

Muut primaarit immuunipuutokset

Komplementtipuutokset ovat harvinaisia. Oireena ovat kapselillisten patogeenien aiheuttamat septiset infektiot. Komplementin klassisen tien alkuvaiheen poikkeavuudet lisäävät myös autoimmuunitautien kuten SLE:n riskiä. Terminaalisen komplementin puutokset altistavat meningokokki-infektioille. Infektioiden estossa rokotukset ovat keskeisiä.

Luontaisen (innate) immuniteetin poikkeavuuksia löytyy koko ajan uusia, ja osa niistä altistaa yksilön hyvinkin kapealle infektioalttiudelle, esim. mykobakteereille tai herpesviruksille. Immunodysregulaatio-oireyhtymissä elimistön kyky hillitä autoimmuunireaktioita on häiriytynyt.

Autoinflammatorisissa oireyhtymissä keskeisinä oireina ovat toistuva kuume, jonka selkeää aiheuttajaa ei ole tiedossa, kuumeen yhteydessä suurentuneet inflammaatiomarkkerit (CRP, leukosytoosi, hypersedimentaatio) ja usein ihottuma sekä mahdolliset nivel- tai vatsaoireet. Geneettisiin autoinflammatorisiin oireyhtymiin kuuluvat mm. yleensä imeväisiässä alkava hyperimmunoglobuliini Doireyhtymä, tuumorinekroositekijän reseptoriin liittyvä jaksottainen kuume (TRAPS) ja Välimeren kuume. Geneettiset autoinflammatoriset oireyhtymät ovat erittäin harvinaisia, mutta niiden löytäminen on tärkeää, koska niissä esiintyvää inflammaatiota voidaan hillitä monoklonaalisella vasta-ainehoidolla. Tavallisin toistuva kuumeoireyhtymä on PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis), jossa kuumeen, mahdollisen lievän kaulan alueen imusolmukesuurentuman, suun aftojen ja kuumeen aikana suurentuneina olevien inflammaatiomarkkereiden lisäksi ei ole muita oireita. PFAPA:ssa nielurisojen poisto usein rauhoittaa toistuvan kuumeen. PFAPA:lle ei ole tunnettua, yksittäistä geneettistä syytä. Jos kuume nielurisojen poiston jälkeen jatkuu, on geneettiset autoinflammatoriset oireyhtymät pidettävä mielessä.