Sekundaarinen immuunipuute ja infektiot

Syöpälapsen kuumeinen neutropenia

Neutropenia ja kuume ovat tavallisia solunsalpaajahoidon komplikaatioita. Lasta arvioitaessa on kiinnitettävä huomiota syvän laskimoyhteyden ulostuloaukon ja tunnelin inflammaatioon sekä suun limakalvojen, keuhkojen, vatsan ja peräaukon löydöksiin. Löydökset ovat hyvin usein vähäiset neutropenian ja siten puuttuvan märkäkertymän johdosta. Paikallinen tai kohdistamaton kipu tai yleistilan heikkeneminen tai molemmat ovat neutropeenisella potilaalla usein ainoat oireet infektiosta. Veriviljely on otettava syvän laskimoyhteyden kaikista ulostuloaukoista, mutta perifeeristä veriviljelyä ei yleensä tarvita. Virtsanäyte ja keuhkokuva tutkitaan paikallisoireilun mukaan, mutta rutiininomaisina näytteinä niiden ei ole osoitettu vaikuttavan hoitoon tai sen tulokseen. Pieni CRP-pitoisuus hoidon aloitusvaiheessa ei sulje pois bakteeri-infektiota eikä siten neutropeenisella potilaalla infektioepäilyssä vaikuta päätöksentekoon, mutta CRP-arvo on hyvä infektion seurannassa.

Laajakirjoinen antibioottihoito on aloitettava välittömästi, ja sen tulee kattaa suuren riskin potilailla viridans-ryhmän streptokokit ja Pseudomonas aeruginosa. Neutropeenisen potilaan infektion hoito aloitetaan paikallinen resistenssitilanne huomioiden monoterapiana piperasilliini-tatsobaktaami-antibiootilla. Hemodynaamisesti epävakaan potilaan infektiossa tai paikallisen resistenssitilanteen perusteella antibioottikirjoa voidaan jo alkuvaiheessa joutua laajentamaan sisältämään toinen gramnegatiivisiin mikrobeihin suunnattu tai glykopeptidiryhmän antibiootti, mutta nämä lisäantibiootit voidaan lopettaa 24–72 tunnin hoidon jälkeen, mikäli veriviljelylöydökset eivät tue niiden jatkamista. Glykopeptidiryhmän antibioottien jatkamista puoltavat kliiniset löydökset ovat esim. syvän laskimoyhteyden ulostuloaukon punoitus tai poikkeava suun limakalvojen infektoituminen ja rikkoutuminen. Jos potilaan yleistila säilyy hyvänä, pelkkä kuumeilun jatkuminen ei välttämättä edellytä antibioottihoidon muuttamista, mutta jos yleistila heikkenee, tulee antimikrobihoito tarkistaa huomioiden resistentit gramnegatiiviset ja positiiviset sekä anaerobiset bakteerit.

Antibioottihoidon kesto on yksilöllinen, ja kestoon vaikuttavia tekijöitä ovat mm. potilaan kuume, yleistila, neutropenian jatkuminen, CRP ja viljelytulos. Empiirinen antibioottihoito voidaan lopettaa, jos veriviljelyt ovat negatiiviset ja lapsi on kliinisesti oireeton, kuume on poissa ja neutrofiilien määrä kasvaa. Jos suuren riskin potilaan neutropenia jatkuu, vaikka lapsi olisi kuumeetonkin, on hoitoa hyvä jatkaa ainakin 14 vrk:n ajan – toki antibioottihoitoa voi valvotusti usein kaventaa hoidon pitkittyessä. Jos kuume jatkuu ja lapsen yleisvointi on epävakaa, on hoito arvioitava aina uudestaan. Lapsilta, joiden kuume jatkuu yli 96 tuntia hoidon aloituksesta ja jotka ovat suuren riskin potilaita, on arvioitava sieni-infektio. Arvioon kuuluvat kliininen arvio, veri- ja virtsaviljelyt, keuhkojen CT-kuvaus ja vatsan ultraäänitutkimus. Empiirisenä sienilääkityksenä voi käyttää ekinokandiineita tai liposomaalista amfoterisiini B:tä. Hematopoieettisten kasvutekijöiden käyttöä tulee harkita tilanteissa, joissa neutropenian pitkittyminen vaikuttaa syövän hoidon jatkoon.

Keskuslaskimokatetrin poistoa on harkittava, jos veriviljelyt ovat positiiviset 3–4 vrk sen jälkeen, kun on aloitettu mikrobilöydöksen suhteen oikein suunnattu antibioottihoito, keskuslaskimokatetrin tunneli on infektoitunut tai infektion aiheuttajana on hiiva, sieni tai poikkeava bakteeri.

Elinsiirtolapsen infektiot

Elinsiirtopotilaan infektiota arvioitaessa keskeinen seikka on elinsiirrosta kulunut aika. Heti siirron jälkeen (0–4 vk) merkittävimmät infektiot ovat postoperatiivisia bakteeri-infektiota, kun taas seuraavien kuukausien (1–6 kk) aikana opportunisti-infektiot sekä saajan tai luovuttajan latenttien virusten aktivoituminen ovat yleisimpiä. Tämän jälkeen tavalliset avohoitoinfektiot sekä mahdolliseen krooniseen hyljintään ja siihen saatuun immunosuppressiiviseen lääkityksen liittyvät infektiot yleistyvät.

Elinsiirtopotilaiden infektioherkkyyttä sekä eri infektioiden todennäköisyyttä voidaan arvioida tarkastelemalla tekijöitä, jotka ovat läsnä ennen elinsiirtoa, sen jälkeen läsnä olevia tekijöitä sekä itse elinsiirtotapahtumaan liittyviä seikkoja. Lapsen ikä elinsiirron aikaan vaikuttaa mm. saatujen rokotusten kirjoon, mutta myös sairastettujen ja elimistöön latenteiksi jääneiden virusten määrään. Näistä merkittävimmät ovat CMV- ja EBV-virukset, jotka voivat toisaalta reaktivoitua elinsiirron jälkeen, mutta myös primaari-infektio elinsiirron jälkeen voi olla taudinkuvaltaan vaikea. Myös elinsiirtoon johtanut perussairaus ja sen hoidon aikana käytetyt monet antibioottikuurit voivat johtaa resistenssiongelmiin elinsiirron jälkeen.

Elinsiirron tekniset seikat voivat vaikuttaa infektioherkkyyteen. Kun pieni lapsi saa elinsiirrossa kokoonsa nähden suuren maksan tai munuaisen, voi vatsaontelon tilanahtaus lisätä vatsaontelon sisäistä painetta ja siten altistaa infektioille verenkierron heikkenemisen (tromboosi, nekroosi), anastomoosiongelmien tai viivästetyn vatsanpeitteiden sulun vuoksi.

Elinsiirron jälkeen bakteeri-infektiot voivat olla pinnallisia leikkaushaavaan liittyviä mutta usein myös syvempiä ja esiintyä siirretyn elimen läheisyydessä. Suolensiirtopotilaat ovat suolen limakalvovaurion vuoksi alttiita verenkierron mukana leviäville bakteeritulehduksille. Streptococcus pneumoniae voi aiheuttaa vaikean infektion nuorelle sydänsiirtopotilaalle. Pseudomonas aeruginosa kolonisaatio vaikeuttaa erityisesti keuhkonsiirtopotilaiden siirron jälkeistä hoitoa. Myös Candida- ja Aspergillus-infektiot ovat mahdollisia immunosupprimoiduilla elinsiirtopotilailla. Antimikrobihoitoa aloitettaessa on huomioitava interaktiot hyljintälääkityksen kanssa sekä mahdollinen kehittynyt antibioottiresistenssi.

Siirron jälkeen jatkuva immunosuppressiivinen hyljinnänestolääkitys heikentää soluvälitteistä immuunipuolustusta ja lisää infektioherkkyyttä. Lääkitys lisää latenttien herpesvirusten, sytomegalo-, Epstein–Barrin ja HHV-6-virusten aktivoitumista, heikentää rokotusvastetta ja voi altistaa myös tavallisten virusten, mm. influenssan ja RSV:n, aiheuttamille vakaville taudinkuville. Elinsiirtopotilaan kuumeeseen, vesirokkoaltistukseen ja sen mahdollisuuteen on suhtauduttava vakavasti ja otettava aina yhteys hoidosta vastaavaan yksikköön.

Monoklonaalisten vasta-aineiden käyttöön liittyvät infektiot

Biologiset lääkkeet ovat valmisteita, jotka sisältävät elävien organismien tuottamaa materiaalia, yleensä proteiinia. Biologisia lääkkeitä käytetään useissa autoimmuunitaudeissa, syövän hoidossa ja elinsiirtopotilailla, ja niitä ovat mm. TNF-alfan (tumor necrosis factor), IL-1:n (interleukiini 1) ja IL-6:n salpaajat sekä rituksimabi (B-solujen pinta-antigeeniin suunnattu vasta-aine). Jos biologista lääkettä käyttävällä potilaalla on vakava bakteeri-infektio, on lääkitys tauotettava aktiivisen infektion ajaksi.

TNF-alfan salpaajat, mm. etanersepti, infliksimabi ja adalimumabi ovat käytössä reumataudeissa ja vaikeiden tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa. Näiden käyttöön on osoitettu liittyvän lisääntynyt riski mykobakteeri-infektioille, mutta myös Clostridium difficile-, pneumokokki- ja sieni-infektioita ja hepatiitti B- viruksen reaktivaatiota on kuvattu. Kun aloitetaan hoitoa TNF:n salpaajilla, on kartoitettava infektioiden, erityisesti tuberkuloosin sekä hepatiitti B infektion riskitekijät.

Rituksimabia käytetään mm. B-soluisten lymfoomien, autoimmuunitautien sekä kanta- ja elinsiirtopotilaiden siirron jälkeisen EBV-reaktivaation aiheuttaman lymfoproliferatiivisen tilan hoidossa. Rituksimabihoitoon liittyy lisääntynyt bakteeritulehdusten riski erityisesti tilanteissa, joissa potilaalla on liitännäissairauksia tai kun rituksimabihoito on yhdistetty muuhun immunosuppressiiviseen hoitoon kuten solunsalpaaja- sekä kortikosteroidihoitoon. Myös hepatiitti B viruksen reaktivaatioita on kuvattu rituksimabihoidon yhteydessä.

Jos mahdollista, sekundaarisissa immuunipuutoksissa on huolehdittava infektioiden ennaltaehkäisystä rokottamalla. Primaarissa immuunipuutoksessa rokottaminen on usein tehotonta (kuolleet rokotteet) tai vaarallista (elävät rokotteet), mutta sekundaarisissa immuunipuutoksissa, esim. autoimmuunitaudeissa, on usein mahdollista ennen hoidon aloitusta huolehtia rokotuksista. Ennen pernan poistoa rokottaminen on tärkeää poiston jälkeen uhkaavien kapselillisten patogeenien aiheuttamien infektioiden ehkäisyssä.