Enterohemorraginen Escherichia coli (EHEC) on kolibakteeri, joka tuottaa Shiga-toksiinia (verotoksiinia) ja aiheuttaa ihmisellä tyypillisesti veriripulia ja joskus myös hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän (HUS). EHEC:a tunnetaan lukuisia serotyyppejä, joista tavallisin HUS:ää aiheuttava on O157:H7. Muita harvinaisempia HUS:ää aiheuttavia serotyyppejä ovat O26, O55, O103 ja O145. HUS kuuluu tromboottisiin mikroangiopatioihin (TMA), ja sen diagnostisiin kriteereihin kuuluvat hemolyyttinen anemia, trombosytopenia ja munuaisten vajaatoiminta. EHEC on selvästi tärkein lasten HUS:n aiheuttaja. Joskus harvoin syynä voi olla muukin mikrobi, kuten shigella tai pneumokokki.

Etiologia ja epidemiologia

EHEC-tartunnan lähteenä ovat yleensä nautaeläimet ja joskus lampaat ja vuohet. Muutama prosentti suomalaisista nauta­eläimistä kantaa EHEC-bakteeria. Tauti saadaan yleensä huonosti kypsennetystä lihasta, pastöroimattomasta maidosta tai muusta kontaminoituneesta ruuasta, joskus jopa keittämättömistä vihanneksista. Tartunnan voi saada myös koskettamalla EHEC:a kantavaa eläintä. Tautitapaukset ilmenevät sporadisina tai epideemisinä. Tartunta voi levitä myös käsien välityksellä henkilöstä toiseen, esimerkiksi perheenjäsenten välillä, sillä muutama kymmen bakteeria riittää aiheuttamaan infektion.

EHEC-tartuntojen määrä on lisääntynyt selvästi viime vuosina, mihin voi vaikuttaa myös hyvin herkkien PCR-tutkimusten käyttöönotto ulosteen mikrobien diagnostiikassa. EHEC-infektio luokitellaan yleisvaaralliseksi tartuntataudiksi, ja lääkäri on siitä ilmoitusvelvollinen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämässä tartuntatautirekisterissä Suomessa varmistettujen EHEC-tartuntojen vuosittainen määrä on viimeisten viiden vuoden aikana vaihdellut välillä 64–144. Ilmaantuvuus on suurinta 0–4-vuotiailla (kuva ). HUS:ään sairastuu vuosittain Suomessa noin 5 lasta. EHEC-HUS on länsimaissa lasten yleisin akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja dialyysihoidon syy.

Kuva

EHEC-potilaiden lukumäärä eri ikäryhmissä 33 potilaan aineistossa, jotka olivat hoidossa vuosina 2005–2016 Helsingin Lastenklinikalla.

Oireet ja löydökset

EHEC:n aiheuttaman infektion taudinkuva on vaihteleva. Oireet alkavat yleensä 3–4 päivää tartunnan saamisesta vetisellä ripulilla ja vatsakivuilla. Osalla potilaista on myös oksentelua ja lievää kuumetta. Ripulin jatkuessa ulosteet muuttuvat usein verisiksi. Ripuli kestää tavallisesti 4–10 vrk. Tauti voi olla myös hyvin lieväoireinen tai oireeton, mutta 5–15 %:lla lapsista se johtaa HUS:ään, jolle tunnusomaista on hemolyyttinen anemia, trombosytopenia, akuutti munuaisten vajaatoiminta ja vaihtelevat neurologiset oireet. Munuaistaudin merkkinä todetaan oliguria tai anuria, korkeat verenpainearvot, pahoinvointi ja väsymys. HUS:n oireet alkavat yleensä 2–12 päivää ripulin alkamisen jälkeen. Osalla EHEC-positiivisista HUS-potilaista ei ole lainkaan ripulia. Neurologisina oireina esiintyy sekavuutta, uneliaisuutta, tajuttomuutta ja kouristuskohtauksia. Sydän- ja keuhkopussiin voi kertyä nestettä, ja harvemmin on todettavissa sydänlihas- ja haimavaurioita. Myös suolenpuhkeuman aiheuttava koliitti on mahdollinen. Oireet ja löydökset johtuvat Shiga-toksiinin aikaansaamasta endoteelisolujen proteiinisynteesin estymisestä, mikä johtaa endoteelisolujen irtoamiseen ja kapillaarien mikrotrombeihin ja verenkiertohäiriöihin (kuva ). Shiga-toksiinit (Stx) jaetaan kahteen pääryhmään, Stx1 ja Stx2, joista jälkimmäisen on todettu aiheuttavan vaikeamman taudinkuvan. Shiga-toksiinin lisäksi useiden muidenkin virulenssitekijöiden on todettu vaikuttavan EHEC-bakteerin patogeenisuuteen.

Kuva

Histologinen kuva, jossa näkyy tukkeutuneita munuaiskeräsen kapillaareja.

Diagnoosi

HUS:n diagnoosi on kliininen ja useimmiten helppo, kunhan tautia osaa epäillä. Laboratoriokokeissa todetaan trombosytopenia, anemia, punasolujen fragmentoituminen, laktaattihydrogenaasipitoisuuden suurentuminen, haptoglobiinipitoisuuden pienentyminen sekä suurentuneet kreatiniinin, kystatiini C:n ja urean pitoisuudet. Coombsin testi on yleensä negatiivinen. Yksittäisillä potilailla hemoglobiini- tai trombosyyttipitoisuudet tai molemmat voivat tulovaiheessa olla melko normaalit. Ripuloinnin ja munuaisten vajaatoiminnan seurauksena voi ilmetä myös asidoosia ja elektrolyyttihäiriöitä.

HUS:ää epäiltäessä tulee ottaa ulostenäyte, josta tehdään EHEC-viljely sekä tunnistus ja Shiga-toksiinien osoitus PCR-tekniikalla. Kuitenkin vain 30 % potilaista erittää bakteeria yli 6 päivää, joten viljelyvastaus voi jäädä negatiiviseksi.

Hoito

EHEC:n aiheuttama ripulitauti voi olla lieväoireinen ja parantua itsestään. Kaikki lapset, joilla on veriripulia tai muuten vaikeat oireet (nestehukka, vatsakipu), tulee lähettää lastentautien päivystyspoliklinikalle arvioon. Samoin kaikki HUS-epäilypotilaat hoidetaan yliopistosairaalassa. Antibioottia ei suositella EHEC-infektion hoidoksi, koska lääkitys voi jopa lisätä HUS:n kehittymisriskiä. Syyhyn kohdistuvaa hoitoa ei ole, vaan hoito on oireenmukaista. Munuaistoiminnan ylläpito riittävällä muttei liiallisella nesteytyksellä on tärkeää. Hypertension hoito voi vaatia useankin lääkkeen. Jos virtsaneritys tai munuaisten kyky poistaa kuona-aineita on riittämätöntä, potilasta hoidetaan tarvittaessa dialyysihoidolla, jonka tarve voi kestää viikkojakin. Punasolujen ja erityisesti trombosyyttien antamista on syytä varoa, sillä ne voivat lisätä mikrotrombien muodostumista. Trombosyytti-infuusiot ovat perustellut vain, kun potilaalla on verenvuotoja, hänelle tehdään invasiivinen toimenpide tai kun trombosyyttipitoisuus pienentyy alle arvon 20 x 109/l. Potilaat toipuvat neurologisista oireista yleensä hyvin. Pelkona on aivoödeeman kehittyminen, jota tarvittaessa pyritään ehkäisemään kohoasennolla, hyperventilaatiolla ja potilaan rauhallisella käsittelyllä. Sydänpussin neste voi vaatia dreneerauksen.

Suurin osa potilaista toipuu HUS:stä ilman pitkäaikaisongelmia, mutta noin 5 %:lle potilaista jää vakavia pitkäaikaishaittoja, kuten loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta tai vakava neurologinen vaurio. Lisäksi noin 25 %:lle potilaista jää munuaisten vajaatoiminta. Kuolleisuus akuutissa vaiheessa on 1–5 %.

Eristys

EHEC tarttuu ihmisestä toiseen, joten potilas, jolla epäillään tai jolla on varmistettu EHEC:n aiheuttama tauti, hoidetaan kosketuseristyksessä yhden hengen huoneessa, jossa on omat saniteettitilat. Päiväkoti-ikäinen lapsi, jolla on todettu EHEC-tartunta, voi palata päiväkotiin vasta kun häneltä on saatu kolme negatiivista näytettä, jotka on otettu vähintään 24 tunnin välein EHEC-viljelyllä. Kouluikäiset lapset voivat palata kouluun heti, mutta heidän on syytä noudattaa hyvää wc- ja käsihygieniaa.

Ehkäisy

EHEC:n aiheuttamia tauteja voidaan ehkäistä hyvällä käsi- ja wc-hygienialla. Ruuanlaitossa raakaa lihaa kannattaa käsitellä eri välineillä kuin muita elintarvikkeita ja varsinkin naudanliha on hyvä kypsentää huolellisesti.

Kirjallisuutta

  1. Pennington H. Escherichia coli O157. The Lancet 2010;376:1428–35.
  2. Salvadori M, Bertoni E. Update on hemolytic uremic syndrome: Diagnostic and therapeutic recommendations. World J Nephrol 2013;3:56–76.
  3. Walsh PR, Johnson S. Treatment and management of children with haemolytic uraemic syndrome. Arch Dis Child 2018;103:285–91.
  4. Tiia Virkkala. The outcome of children with hemolytic uremic syndrome caused by E. coli infection. Syventävä tutkielma, Helsingin yliopisto 2017.