Virtsatieinfektio

Oireet

Imeväisillä korkea kuume ja käsittelyarkuus ilman mitään hengitystieinfektio-oireita viittaavat vahvasti virtsatieinfektioon, kun taas isommilla lapsilla esiintyy tihentynyttä virtsaamistarvetta, kirvelyä virtsatessa ja alavatsakipuja. Virtsatieinfektiota tulee epäillä herkästi ja ottaa virtsan seulontanäyte.

Jos oireettomilta lapsilta otetaan virtsanäytteitä, noin 1 %:lla on virtsassa bakteerikasvua. Oireettomassa bakteriuriassa virtsassa on harvoin leukosyyttejä. Lapsen oireetonta bakteriuriaa ei tarvitse hoitaa.

Etiologia

Escherichia coli (E. coli) on ylivoimaisesti tavallisin virtsatieinfektion aiheuttajabakteeri (taulukko Huomioitavat seikat virtsatieinfektioiden aiheuttajien mukaa). Muina harvinaisempina aiheuttajina tavataan enterokokkeja, klebsiellaa, proteusta ja pseudomonasta. Yleensä harvinaisempia aiheuttajabakteereita esiintyy potilailla, joilla on jokin rakenneanomalia tai pitkittynyt tai toistuva virtsatieinfektio. Sama E. coli -kanta löydetään lähes säännönmukaisesti sekä potilaan virtsasta että ulosteesta.

Diagnoosi

Seulontakokeessa positiivinen nitriittikoe ja leukosyytit antavat oireiden lisäksi viitettä infektiosta. Vain harvoin seulontanäytetulos on väärä negatiivinen, sitä vastoin vääriä positiivisia seulontanäytteitä tulee usein. Seulontanäytteen runsas valkosolujen määrä lisää virtsatieinfektion todennäköisyyttä. Lopullinen diagnoosi perustuu merkittävän bakteerikasvun osoittamiseen. Merkittävänä pidettävä bakteerikasvun raja 10⁵ bakteeripesäkettä/ml pätee E. coliin, mutta pienempikin määrä muita bakteereita saattaa joskus merkitä infektiota. Tärkein bakteerikasvun virhelähde on kontaminaatio esinahan tai ulosteen bakteereilla näytteenotossa. Laskettu virtsanäyte ei ole koskaan steriili. Saman bakteerin kasvaminen kahdessa perättäisessä puhtaasti lasketussa virtsanäytteessä varmentaa diagnoosia. Edustava keskivirtsanäyte on mahdollista saada pottaa käyttävältä lapselta asettamalla näytekuppi potan etuosaan, jolloin keski­osa virtsasuihkusta osuu näytekuppiin (kuva ). Pojilla esinahka voi aiheuttaa väärän positiivisen virtsaviljelytuloksen. Rakkopunktiolla otettu näyte on silloin normaali. Vaippaa käyttäviltä lapsilta virtsanäyte otetaan vaivattomimmin virtsatyynyn avulla (kuva ). Tähän menetelmään liittyy huomattava kontaminaatioriski, ja tämän vuoksi virtsatietulehdukseen viittaava löydös on syytä varmistaa joko rakkopunktiolla tai katetrivirtsanäytteellä. Normaalilöydös pussi- tai tyynynäytteestä on yleensä luotettava.

Rakkopunktio on luotettavin näytteen­otto­menetelmä imeväisikäisellä lapsella (kuva ). Teknisesti punktion tekeminen on helppoa, ja komplikaatioita esiintyy erittäin harvoin. Riittävän pitkä, ohuin mahdollinen punktioneula pistetään nopealla työnnöllä n. kaksi sormen leveyttä häpyliitoksen yläpuolelta keskiviivassa kohtisuoraan ihoa vasten virtsarakkoon. Pienillä imeväisillä rakko on yllättävänkin korkealla. Yleisin syy punktion epäonnistumiseen on tyhjä rakko. Vaippaikäisellä lapsella kannattaa rakon täyttyminen varmistaa seuraamalla vaipan pysymistä kuivana tunnin ajan ennen punktiota. Saadusta näytteestä tehdään välittömästi viljely elatusalustalle, ja näyte tutkitaan pikatesteillä tai mikroskopoimalla. Käytännössä kaikki bakteerikasvu rakkopunktionäytteessä on merkittävää. Korkea kuume tai CRP-arvo yli 40 mg/l viittaa munuaistason infektioon.

Hoito

Hoidon voi suunnata ennen bakteeriviljelyvastausta E. colia vastaan, sillä se on tavallisin virtsatieinfektion aiheuttaja. Jos imeväisellä on korkea kuume ja suuri CRP-pitoisuus ja hän on selvästi sairas, hoito aloitetaan yleensä sairaalassa parenteraalisesti. Kefuroksiimi 100 mg/kg/vrk jaettuna 3 annokseen tai keftriaksoni 80 mg/kg/vrk kerran vuorokaudessa ovat hyviä aloituslääkkeitä. Kun on saatu vastetta hoidolle ja aiheuttaja tiedetään, voi hoitoa jatkaa suun kautta. Suun kautta annettavista lääkkeistä edelleen hyvän kliinisen vasteen saa trimetopriimi-sulfalla. Mikäli potilaalla on todettu tai epäilty sulfalääkeallergia, ovat kefalosporiinit tai amoksisilliini-klavulaanihappo hyviä vaihtoehtoja. Suun kautta annettu hoito on yksistään riittävä, jos potilaalla on selvä rakkotason infektio (taulukko Lääkkeet lasten virtsatieinfektiossa).

Käytetyt hoidon pituudet vaihtelevat infektion vakavuuden, lapsen iän ja aiheuttajabakteerin mukaan. Imeväisillä hoidon kestoksi suositellaan 10 vrk, mutta myös 7 vrk:n hoitoja käytetään. Isommilla lapsilla selvissä rakkotason infektioissa suositeltava hoidon pituus on 5 vrk, jotta vältettäisiin nopeasti tulevat residiivit. Mikäli bakteeriviljelyssä kasvaa muu kuin E. coli, valitaan lääke resistenssimäärityksen perusteella. Enterokokin hoidossa amoksisilliini ja nitrofurantoiini ovat tehokkaita. Nitrofurantoiinilla ei saavuteta hyvää kudospitoisuutta, joten se ei sovellu pyelonefriitin hoitoon. Jos potilaalla on rakenneanomalia (esim. meningomyelocele) ja hän on oireeton, virtsassa kasvanut pseudomonas ei yleensä vaadi hoitoa.

Virtsateiden tutkiminen

Lapset, joilla on virtsateiden rakenneanomalia, ovat tavallista alttiimpia virtsatieinfektioille.

Pojilla on selvästi enemmän virtsateiden rakennepoikkeavuuksia kuin tytöillä. Siksi virtsateiden rakennetutkimus ultraäänellä on perusteltua tehdä kaikille pojille varmistetun virtsatieinfektion jälkeen. Tytöille virtsateiden rakennetutkimukset ultraäänellä tehdään aina alle 2-vuotiaille ensimmäisen virtsatieinfektion jälkeen ja sitä vanhemmille aina pyelonefriitin jälkeen. Tavallisimpia haettavia rakenneanomalioita ovat hydronefroosi, ureteroseele ja pojilla esiintyvä uretraläppä. Rakenneanomalioita löytyy eniten alle 1-vuotiailla ensimmäisen virtsatieinfektion sairastaneilla lapsilla. Yli 7-vuotiaana ensimmäisen infektion sairastaneella tytöllä on harvoin rakenneanomalioita, vaikka infektio uusiutuisikin.

Munuaisten ultraäänitutkimuksella löydetään luotettavasti muut, mutta ei kaikkia alempien virtsateiden anomalioita. Alempien virtsateiden anomaliat aiheuttavat usein hydronefroosia, jota voi sitten pitää lisätutkimusten indikaationa. Vastoin aiempia käsityksiä virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsanjohtimeen on harvoin hoitoa vaativa löydös, ja siten miktiokystografia on aiheellinen vain epäiltäessä alempien virtsateiden poikkeavuutta. Epäily pelkästä virtsan takaisinvirtauksesta ultraäänitutkimuksessa ei ole aihe miktiokystografialle.

Ennuste

Virtsatieinfektiot uusiutuvat herkästi. Virtsatieinfektion sairastaneelta lapselta tulisi aina herkästi ottaa kuumeisen infektion yhteydessä virtsanäyte. Lapsilla, joilla on merkittävä virtsateiden rakennepoikkeavuus, uusiutumisia ehkäistään käyttämällä estolääkitystä. Tehokkain estolääkitys on nitrofurantoiini annoksella 1–2 mg/kg/vrk kerta-annoksena. Jos virtsatieinfektio uusiutuu puolen vuoden aikana kolmasti, voi estolääkitystä tarjota sellaisellekin lapselle, jonka virtsateiden rakenne on normaali.