Helikobakteeri

Oireet ja taudinkuva

Helikobakteeri-infektio ei aiheuta lapsiväestössä toistuvaa epäspesifistä vatsakipua, joka muuten on tavallinen. Helikobakteerikolonisaatioon liittyy aina pinnallinen mahalaukun tulehdus, joka yksinään on usein vähäoireinen. Joskus akuuttiin vaikeaan helikogastriittiin voi liittyä ylävatsakipua. Pitkäaikainen helikobakteeri-infektio voi puolestaan aiheuttaa mahalaukun tai duodenumin ulkuksia. Ulkusten oireena voivat olla verioksennukset ja epigastriumiin paikallistuva kipu. Ulkus voi olla myös kivuton. Helikobakteeri-infektioon voi liittyä huonosti hoitoon reagoiva raudanpuuteanemia myös osana vaikeaa mahalaukun tulehdusta ja happorefluksin aiheuttamaa ruokatorvitulehdusta. Helikobakteeri ei kuitenkaan ole lapsiväestössä tavallinen raudanpuuteanemian syy. Mahalaukun syöpää esiintyy Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa vähän, ja näillä alueilla helikobakteeri-infektioon liittyvän mahalaukun tai marginaalivyöhykkeen MALT-lymfooman riski lapsuus- tai nuoruusiällä on erittäin pieni ja oireettoman helikokantajuuden toteaminen ei ole hoitosuositusten mukaan tarpeen lapsuusiässä. Helikobakteeri-infektiota tulee selvittää, jos lapsella tai nuorella on toistuvia ylävatsakipuja tai toistuva tai pitkittyvä raudanpuuteanemia ilman muuta syytä. Alle 5-vuotiailta ei tule tutkia helikobakteeri-infektiota, koska heillä helikobakteerikolonisaatio voi olla ohimenevä. Oireettomia lapsipotilaita ei tule tutkia eikä hoitaa. Murrosiän jälkeen voidaan noudattaa aikuisille tarkoitettuja seulonta- ja hoito-ohjeita.

Etiologia ja epidemiologia

Helikobakteerin tartuntareittiä ihmisestä ihmiseen ei tunneta varmasti. Todennäköisimmin tartunta tapahtuu oro-oraalisesti tai gastro-oraalisesti. Tartunta saadaan tavallisesti varhaislapsuudessa ennen viiden vuoden ikää. Onnistuneen häätöhoidon jälkeen uusintainfektion mahdollisuus lapsiväestössä on 2–20 % sen mukaan, mikä on taustaväestön helikobakteerin esiintyvyys. Vain osa helikobakteeri-infektion saaneista kehittää mahalaukun tai duodenumin ulkuksen. Ulkuksen kehittymiseen vaikuttavat helikobakteerin virulenssitekijät, kuten kyky tuottaa sytotoksiineihin assosioituvaa antigeenia (CagA) ja vakuolisoivaa sytotoksiinia (VacA). Helikobakteerin kantajan mahalaukun limakalvon haponerityskyky vaikuttaa myös ulkuksen kehittymiseen. Suuri haponeritys ja antrum-alueen gastriitti altistavat duodenumin alueen ulkuksille, pieni haponeritys puolestaan corpus-alueen ulkuksille.

Helikobakteeri-infektion maailmanlaajuinen esiintyvyys vaihtelee merkittävästi. Kehittyvissä maissa aikuisväestöstä on raportoitu 60–80 %:n helikobakteerikantajuutta. Teollistuneissa maissa helikobakteeri-infektio todetaan alle 10 %:lla nuorempien ikäluokkien aikuisväestöstä. Suomessa kantaväestön helikobakteeriserologia on ikäluokasta riippuvaista siten, että seroprevalenssi vähenee 1900-luvun alussa syntyneiden ikäluokkien 80 %:sta 1990-luvun alussa syntyneiden alle 5 %:iin. Seroprevalenssi on lähtenyt vähenemään jo ennen helikobakteerin aktiivista hoitoa, mikä viittaa hygieniatason suureen merkitykseen tartunnassa. Maahanmuuttajaväestössä helikobakteeri-infektio on merkittävästi yleisempi.

Diagnostiikka

Ulosteesta monoklonaalisella vasta-aineella osoitettavan helikobakteeriantigeenitestin herkkyys on 94–100 % ja tarkkuus 96–98 %, ja testiä suositellaan käytettäväksi ensisijaisena tutkimuksena helikobakteeri-infek­tion toteamiseen. Jos häätöhoidoksi suunnitellaan klaritromysiiniä, voidaan käyttää PCR-tekniikkaan perustuvaa ulostetestiä toteamaan Helicobacter pylori -bakteerin DNA ja sen klaritromysiiniresistenssiä osoittavat geenimutaatiot. Ureahengitystesti on kyllä tarkka, ja se on validoitu suurissa lapsipotilaita käsittävissä aineistoissa, mutta se vaatii onnistuakseen lapsen hyvää ko-operaatiota ja tutkimuksen saatavuus on huono. Se voi myös antaa vääriä positiivisia tuloksia alle 6-vuotiailla lapsilla pienemmän jakaantumistilavuuden takia. Gastroskopiatutkimuksen yhteydessä otetuista histologisista näytteistä voidaan osoittaa helikobakteeri immunohistoke­miallisin menetelmin ja bakteeriviljelyllä. Kudospalojen viljelynäytteistä voidaan myös määrittää helikobakteerin antibioottiresistenssi. Protonipumppuinhibiittorilääkitys ja antibioottihoidot heikentävät sekä noninvasiivisten että invasiivisten tutkimusten herkkyyttä, ja ennen diagnostisia näytteitä tulisi protonipumppuinhibiittoreiden käytöstä pitää vähintään kahden viikon, antibioottihoidoista neljän viikon tauko. Serologisia näytteitä ei suositella infektion diagnostiikassa eikä jatkoseurannassa, sillä vasta-aineet voivat olla negatiiviset infektiosta huolimatta ja toisaalta serologia voi säilyä positiivisena pitkään infektion onnistuneen hoidon jälkeenkin.

Hoito

Helikobakteerin antibioottiresistenssi on viime vuosina ollut yleistymässä sekä suomalaisissa että kansainvälisissä aineistoissa, eikä ensilinjan häätöhoidossa ole päästy tavoiteltuun yli 90 %:n eradikaatioasteeseen. Helikobakteeri-infektion hoito on aiheellinen mahalaukun ja duodenumin ulkuksissa sekä huonosti hoitoon reagoivassa raudanpuuteanemiassa, kun potilaalla on helikobakteeri-infektio. Helikobakteerin diagnostisia tutkimuksia ei suositella tehtäväksi lainkaan, ellei ole hoitoindikaatiota. Jos on käytettävissä helikobakteerin herkkyysmääritys, voidaan hoito suunnata herkkyysmäärityksen mukaan. Lasten helikobakteeri-infektion hoidosta on käytettävissä Euroopan ja Pohjois-Amerikan lastengastroenterologiayhdistysten tuore hoitosuositus. Lääkityksenä käytetään kolmoislääkitystä eli protonipumppuinhibiittorin ja kahden mikrobilääkkeen yhdistelmää. Protonipumppuinhibiittori nostaa mahalaukun pH:ta ja parantaa eradikaatiotuloksia. Ensilinjan lääkityksenä tilanteessa, jossa bakteerin antibioottiherkkyys ei ole tiedossa, suositellaan protonipumppuinhibiittorin, amoksisilliinin ja metronidatsolin yhdistelmää. Jos eradikaatio epäonnistuu, voidaan toisen linjan lääkityksenä metronidatsolin tilalle vaihtaa klaritromysiini. Metronidatsolin in vitro resistenssi vaikuttaa in vivo herkkyyteen huomattavasti klaritromysiiniä vähemmän. Herkkyysmäärityksen perusteella yli 8-vuotiaiden lasten hoidossa voidaan käyttää levofloksasiinia. Ensilinjan lääkityshoidon kestoksi suositellaan 10–14 vuorokautta, komplisoituneissa tapauksissa aina 14 vuorokautta. Häätöhoito onnistuu kliinisissä tutkimuksissa ensimmäisellä lääkityskerralla 70–80 %:lla potilaista, ja hoitomyöntyvyydellä on merkitystä hoidon onnistumiseen. Hoidon teho kontrolloidaan tarkastamalla ulosteen helikobakteeri-antigeeninäyte viimeistään kuusi kuukautta hoidon jälkeen. Jos näyte on positiivinen mutta potilas on oireeton, voidaan helikobakteerin uusia häätöhoitoja siirtää useita vuosia edellyttäen, että perhe on tietoinen hoitolinjasta. Jos lapsi on saanut kaksi lääkehoitojaksoa ja helikobakteeri on edelleen osoitettavissa ulosteen antigeeninäytteessä, suositellaan oireiselle potilaalle gastroskopiatutkimusta ennen seuraavaa hoitoa bakteerin herkkyysmääritysnäytteitä varten.

Eristys

Helikobakteeri-infektion vuoksi ei tarvita eristystä.

Ehkäisy

Helikobakteeri-infektiolle ei toistaiseksi ole käytettävissä ehkäisevää hoitoa. Helikobakteerirokotteen tehoa tutkitaan prospektiivisissa tutkimuksissa suuren esiintyvyyden maissa.