Bakteerisepsis

Määritelmä ja oireet

Sepsiksen määritelmät vaihtelevat, eikä määritelmää toistaisesti ole lasten osalta pystytty päivittämään vuonna 2016 julkaistun Sepsis-3-määritelmän mukaisesti. Sepsis voidaan määritellä mikrobien, yleisimmin bakteerien, aiheuttamaksi vaikeaksi yleisinfektioksi, johon liittyy voimakas tulehdusreaktio. Tämän määritelmän mukaan veriviljelyn ei tarvitse olla positiivinen.

Toisen määritelmän mukaan sepsiksenä pidetään kaikkia veriviljelypositiivia infektiota ja kliinisinä sepsiksinä kaikkia niitä infektioepäilyjä, joihin aloitetaan parenteraalinen mikrobilääkehoito. Tässä artikkelissa sepsikseksi luokitellaan vain ne infektiot, joissa potilaalla on kuumeen lisäksi selvät yleisoireet.

Sepsiksen oireet vaihtelevat jonkin verran sen mukaan, mikä taudin aiheuttaa. Lasten sepsikset ovat useimmiten kotisyntyisiä, mutta voivat olla myös sairaalasyntyisiä, jolloin niitä kutsutaan hoitoon liittyviksi infektioiksi. Kotisyntyisiin infektioihin ei välttämättä liity selvää tulehdusfokusta, mutta poikkeuksen muodostavat esim. urosepsikset.

Sepsiksen kliiniset oireet vaihtelevat runsaasti aiheuttajien ja potilaiden perussairauksien mukaan. Kotisyntyisiä sepsiksiä sairastavat yleensä aiemmin terveet, sairaalasyntyisiä vakavaa perustautia sairastavat. Kotissyntyisissä sepsiksissä oireet voivat olla lieviä, kuten esim. pneumokokkien aiheuttamassa bakteremiassa (pneumokokkemia). Tällöin lapsella voi olla korkea kuume ja voimakas leukosytoosi sekä pneumokokkeja veressä, mutta siitä huolimatta yleistila on hyvä. Toisaalta jos aiemmin terve lapsi sairastuu meningokokin aiheuttamaan sepsikseen, voi se hyvinkin nopeasti – 6–12 tunnissa – edetä septiseksi sokiksi. Tyypillinen löydös meningokokkisepsiksessä ovat petekiat eli verenpurkaumat. Mikäli sellaisia todetaan, infektiota on pidettävä meningokokin aiheuttamana, kunnes toisin osoitetaan. Septiset potilaat ovat usein hypotonisia ja sekavia ja saturoivat huonosti, ja pahimmillaan infektio johtaa monielinvaurioon ja septiseen sokkiin. Tavallisia oireita on esitetty taulukossa Sepsiksen oireita ja kliinisiä löydöksiä.

Hoitoon liittyvien septisten infektioiden oireet poikkeavat samoin suuresti toisistaan. Monet taudinaiheuttamiskyvyltään kohtalaisen vaarattomat bakteerit, kuten koagulaasinegatiiviset stafylokokit ja monet streptokokit, saattavat aiheuttaa vakavia infektioita immuunipuutteisille potilaille.

Etiologia ja epidemiologia

Lapsilla sepsiksen aiheuttajat vaihtelevat potilaiden iän mukaan sekä sen mukaan, onko infektio koti- vai sairaalasyntyinen (taulukko Sepsiksen aiheuttajat).

Terveiden lasten tavallisimmat sepsiksen aiheuttajat neonataalikauden jälkeen ovat Streptococcus pneumoniae (pneumokokki), Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus pyogenes (A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki) ja Neisseria meningitidis (meningokokki). Aiemmin tavallinen sepsiksen aiheuttaja, Haemophilus influenzae tyyppi b (Hib), on rokotusten avulla käytännössä hävitetty maastamme.

Tavallisin eristetty bakteeri hoitoon liittyvissä infektioissa on Staphylococcus epidermidis, joka ei juuri koskaan aiheuta terveille lapsille vakavaa infektiota. Hoitoon liittyviä infektiota aiheuttavat koagulaasinegatiivisten stafylokokkien lisäksi monet streptokokit ja mm. gramnegatiiviset sauvat, kuten enterobakteerit ja pseudomonakset.

Diagnostiikka

Korkeakuumeinen potilas, jolla ei ole selvää infektiofokusta, saattaa sairastaa sepsistä. Sepsiksessä tulehdusarvot ovat suurentuneet ja potilaalla on yleensä leukosytoosi. Vaikeassa sepsiksessä tosin myös konsumptiosta johtuva leukopenia on mahdollinen. Myös hyytymistekijähäiriöt ovat tavallisia, samoin veren laktaattipitoisuuden suurentuminen ja asidoosi. Veriviljely on useimmiten positiivinen. Taulukossa Laboratoriotutkimukset sepsiksessä on lueteltu tyypillisiä laboratoriolöydöksiä.

Korkeaa kuumetta aiheuttavat sairaudet, kuten Stillin ja Kawasakin taudit, saattavat aiheuttaa samantyyppisiä oireita. Myös korkeakuumeinen influenssa saattaa muistuttaa sepsistä.

Hoito

Sepsiksen hoidossa oikein suunnattu kokemusperäinen mikrobilääkehoito tulee aloittaa heti mikrobiologisten näytteiden oton jälkeen. Mikrobilääkehoito tulisi aloittaa tunnin kuluessa sepsisepäilyn toteamisesta. Kansainvälisen suosituksen mukaan infektiofokusnäytteiden ottaminen ei saisi viivästää tätä aikatauluvaatimusta. Tarvittava tukihoito eli tavoiteohjattu nestehoito ja elinhäiriöiden tukihoito sekä happeutumisesta huolehtiminen ovat ensiarvoisen tärkeitä. Myös infektiofokuksen saneeraus on tärkeää.

Avohoitosyntyistä sepsistä hoidetaan yleensä parenteraalisella G-penisilliinillä, joka tehoaa pneumokokkeihin ja meningokokkeihin. Mikäli epäillään hemofiluksen tai S. aureuksen aiheuttamaa infektiota, aloitetaan suonensisäinen kefuroksii­mi.

Hoitoon liittyvissä sairaalainfektioissa käytetään laajakirjoisempia lääkkeitä. Antibiootin valinta riippuu potilaan perustaudista sekä paikallisten patogeenien herkkyystilanteesta. Esimerkiksi neutropeenisten potilaiden sepsistä hoidetaan HUS:n Lastensairaalassa ensisijaisesti piperasilliini-tatsobaktaamilla.

Ennuste

Kotisyntyisten sepsisten ennuste on yleensä hyvä. Poikkeuksena tästä on meningokokkisepsis, johon liittyy tehohoidosta huolimatta merkittävää kuolleisuutta.

Sairaalasyntyisten sepsisten ennusteeseen vaikuttavat olennaisesti sekä potilaan perustauti että infektion aiheuttaja. S. epidermidis aiheuttaa yleensä lievän taudin, sen sijaan Pseudomonas aeruginosa voi aiheuttaa henkeä uhkaavan infektion.

Eristys

Eristystä tarvitaan ainoastaan meningokokkisepsispotilasta hoidettaessa.

Ehkäisy

Kotisyntyisiä hemofilusten ja pneumokokkien aiheuttamia infektioita on saatu rokotusten avulla vähennettyä merkittävästi. Tehokkaita meningokokkirokotteitakin on jo saatavilla, mutta koska meningokokkisepsis on meillä hyvin harvinainen, ei näitä rokotteita ole ainakaan toistaiseksi otettu Suomessa käyttöön.

Mikäli potilas sairastaa meningokokin aiheuttaman infektion, on lähipiirin riski saada tartunta suurentunut. Sen vuoksi aloitetaan samassa taloudessa asuville kemoprofylaksi. Käytetyin lääke on kerta-annos siprofloksasiinia.

Hoitoon liittyvissä infektioissa ehkäisy on vaikeaa, mutta esiintyvyyttä voi vähentää. Hyvästä käsihygieniasta ja aseptisista toimintaperiaatteista huolehtiminen on ensiarvoista. Erityisesti ihoa lävistävien vierasesineiden suhteen on oltava tarkkaavainen: punktiokohdat pidetään puhtaina ja tarpeettomat vierasesineet poistetaan viivytyksettä.