Lasten osteoartikulaariset infektiot, septinen ("purulentti", "märkäinen") artriitti (SA, "nivelmärkä") sekä akuutti hematogeeninen osteomyeliitti (OM, "luumätä"), ovat useimmiten hengitysteistä tai iholta lähteneen bakteremian niveleen tai luukudokseen kehittämiä etäpesäkkeitä – tuki- ja liikuntaelimistön tartuntatauteja, joiden syntytapa muistuttaa vaikkapa aivokalvontulehdusta. Osteoartikulaarinen infektio voi syntyä myös suoran traumaattisen inokulaation jälkeen tai kun bakteerit siirtyvät vieruskudoksen infektiosta (esim. selluliitti). Osteoartikulaarista infektiota pidetään akuuttina, jos sen kesto on alle 2 viikkoa, subakuuttina, jos kesto on 2 vk–3 kk, ja kroonisena, jos kesto on yli 3 kk. Märkäisen niveltulehduksen ilmaantuvuus on 7 : 100 000:ta ja osteomyeliitin 4 : 100 000:ta lasta kohti vuodessa. Pojat sairastuvat tyttöjä useammin.

Patofysiologia

Septinen artriitti. Nivelen synoviaalimembraani (synovium) tuottaa nivelvoidetta (synovia), joka voitelee niveltä ja ravitsee verenkierrotonta rustoa. Terveessä nivelessä on 0,5–3 ml voidetta. Hyaluronidaasipitoisuus on suuri, toisin kuin glukoosi- ja elektrolyyttimäärä, joka on sama kuin plasmassa. Leukosyyttejä on enintään 2000 x 106/l, joista alle 25 % granulosyyttejä. Synoviaalimembraani on hermottunut, mutta siinä ei ole kipupäätteitä, joten nivel itsessään ei tunne kipua. Septinen nivel on kuitenkin erittäin kipeä, koska nivelmärkä venyttää nivelkapselia.

Osteomyeliitti. Imeväisen epi- ja metafyysit ovat yhteydessä toisiinsa, mutta verenkierrollinen yhteys katkeaa viimeistään 1,5-vuotiaana epifyysilevyn tiivistyttyä. Metafyysiin syntyy sinusoidaalinen laskimokierto, kun ravitsijavaltimoiden arteriolit kääntyvät poispäin epifyysilevystä. Veren virtaus on hidasta ja pyörteistä ja sallii bakteereiden viipymisen alueella. Osteomyeliitti sijaitseekin useimmiten putkiluiden metafyysialueella. Infektio voi levitä Volkmannin ja Haversin kanavia myöten lateraalisesti korteksiin. Tällöin effuusio kehittyy alustassaan löyhästi kiinni olevan periostin alle.

BCG-rokotteen aiheuttama osteiitti on oma entiteettinsä mutta on lähes hävinnyt Suomesta, sillä rokotus annetaan vain riskiryhmille. Tautia tavattiin tyypillisesti alle kaksivuotiailla, se käyttäytyi benignisti ja se oli usein hoidettavissa tuberkuloosilääkityksellä.

Ikäjakauma ja etiologia

Septinen artriitti on pienempien lasten ongelma kuin osteomyeliitti; mediaani-ikä oli viisi vuotta suomalaisessa monikeskustutkimuksessa (kuva ). Staphylococcus aureus on yleisin artriitin aiheuttaja varsinkin, kun hemofilusetiologia jäi pois rokotusten ansiosta. Selvästi harvinaisempia aiheuttajia ovat Streptococcus pneumoniae (pneumokokki), Streptococcus pyogenes sekä Neisseria meningitidis (meningokokki). Suomessa tuntematon Kingella kingae on ulkomailla paikallisesti (esimerkiksi Israelissa) yleinen aiheuttajabakteeri erityisesti alle 4-vuotiaalla lapsella.

Osteomyeliitti on ensisijaisesti kouluikäisten ongelma. Mediaani-ikä oli omassa aineistossamme yhdeksän vuotta. Aiheuttaja on oletettavasti S. aureus, kunnes toisin osoitetaan; vain yksi kymmenestä osteomyeliitistä on pneumokokin tai streptokokin aiheuttama. Neonataalivaiheessa on muistettava myös Escherichia coli ja muut gramnegatiiviset sauvat. Salmonellaetiologia on varsin yleinen kehitysmaissa.

Kuva

198 etiologialtaan varmennetun osteomyeliitin (OM) ja septisen artriitin (SA) etiologia ja ikäjakauma.

Oireet ja diagnostiikka

Diagnoosi on todennäköisesti oikea, jos oireet viittaavat tautiin ja useampi kuin yksi seuraavista täyttyy: tautiin viittaava laboratoriotulos, positiivinen ultraääni-, röntgen-, magneetti- tai leikekuvauslöydös, positiivinen serologia tai histologia. Diagnostiikan sudenkuoppia ovat traumat, kasvaimet, akuutti reuma, reaktiivinen artriitti, transientti synoviitti sekä erilaiset pehmytosatulehdukset (bursiitti, selluliitti). Diagnoosi varmentuu, jos nivelestä tai luusta saadaan positiivinen bakteerivärjäys tai viljely. MRI on hyvin luotettava tutkimus osteomyeliitin diagnostiikassa.

Kliininen tutkimus. Yleisoireet ovat epäspesifisiä. Kuume tai pahoinvointi viittaa bakteeritautiin. Erityisesti lonkanseudun infektioissa ei ole helppoa päättää, johtuvatko oireet nivelestä vai luusta. Raajaoireinen kuumeinen potilas kuuluu sairaalaan. Anamneesi on tavallisesti muutamien päivien pituinen. Septisessä artriitissa paikallisoireet ovat selviä ja kohdistuvat vain yhteen niveleen, 90 %:lla polveen, lonkkaan, kyynärpäähän tai nilkkaan. Puoliero on selvä; nivel on turvonnut, kuumottava ja usein punoittava. Lapsi ei liikuta raajaa lainkaan eikä salli siihen koskettavan. Imeväisen lonkka-artriitissa lonkkanivel on tyypillisesti fleksiossa ja ulkorotaatiossa.

Osteomyeliitti on yleisin alaraajojen pitkissä luissa (kuva ). Myös lokalisaatio vaihtelee enemmän kuin artriitissa, joskin 50 % tapauksista keskittyy reisi- tai sääriluuhun. Oireet ovat usein lieviä, ja lapsi voi saapua vastaanotolle vain ontumisen vuoksi. Kipu, punoitus, turvotus ja toimintavaje (dolor, calor, turgor ja functio laesa) kuuluvat kuitenkin osteomyeliitinkin kuvaan. Kipu on oireista tavallisin, ja fokuksen voi löytää palpoimalla pitkän luun metafyysiseutua.

Kuva

Osteomyeliitti esiintyy useimmiten alaraajojen pitkissä luissa.

Bakteriologinen selvitys on ainoa tapa selvittää osteomyeliitin etiologia, vaikkakin nykyisin osteomyeliitin tarkka diagnoosi voidaan tehdä MRI-kuvauksella. Veriviljely tulee ottaa aina, sillä se paljastaa patogeenin 30–50 %:lla sairastuneista. Bakteerinäyte voidaan ottaa neulalla periostin alta tai trepanaatiolla korteksista. Neula työnnetään kuljetusputken geeliin sellaisenaan.

Laboratoriokokeet. Nivelnestenäyte: Septinen artriitti on todennäköinen, kun valkosoluja on yli 40 000 x 106/l ja niistä ainakin 85 % on granulosyyttejä. Jos laktaattikonsentraatio ylittää 7 mmol/l, bakteeri-infektio on todennäköinen. Hyödyllisin alkuvaiheen laboratorioparametri on CRP. Jos oireiden kesto on useita päiviä, CRP-arvo alle 20 mg/l sulkee varsin luotettavasti pois osteoartikulaarisen infektion mahdollisuuden ja tilannetta voi jäädä seuraamaan. Toisaalta suurentunut CRP-arvo yhdessä kliinisten oireiden kanssa on vahva viite osteoartikulaarisen infektion mahdollisuudesta. Prokalsitoniinimittaukset ovat kalliimpia, eikä niistä ole lisähyötyä CRP:hen verrattuna.

Röntgentutkimuksen hyöty on alkuvaiheessa vähäinen (kuva ). Märkäiseen niveltulehdukseen viittaa kapselivarjostuman ("rasvaviivan") pullistuminen, mutta löydös sopii mihin tahansa nivelinflammaatioon. Osteomyeliitissä lyyttinen muutos visualisoituu, kun luun matriksista on tuhoutunut puolet, eli vasta 10–14 päivän kuluttua "rotansyöpymä" näkyy tavanomaisessa röntgenkuvassa.

Kuva

Potilaan kantaluusta otettu perinteinen röntgenkuva ei kertonut mitään laaja-alaisesta luunsisäisestä prosessista (ödeemi), jonka T1-painotteinen magneettikuva paljasti tummana varjostumana.

Magneettikuvaus on herkkä tutkimus ja on edistänyt huomattavasti myös osteoartikulaaristen infektoiden diagnostiikkaa (kuva ). Se erottaa osteomyeliitin nivelensisäisestä prosessista (artriitti) ja ihonalaiskudosta affektoivasta selluliitista. Ultraäänitutkimus näyttää lisääntyneen nivelnestemäärän artriitissa, ja sen avulla voi havaita myös subperiosteaalisen nestekertymän. Gamma- eli radionuklidikuvauksissa mitataan isotoopin emittoimaa gammasäteilyä. Teknetiumkartoitus myös auttaa erottamaan osteomyeliitin septisestä artriitista. Tärkeää ei ole, kertyykö isotooppia tulehdusalueelle tavallista enemmän ("hot scan") vai vähemmän ("cold scan"), vaan kuinka kertymä jakautuu.

Serologisista määrityksistä on hyötyä vain satunnaisesti, ja histologiasta on merkittävää apua vain BCG-osteiitissa ja tuberkuloottisessa artriitissa.

Hoito (taulukko 2)

Operatiivisen hoidon voi septisessä artriitissa useimmiten rajoittaa vain nivelen punktioon ja mahdollisesti samalla kertaa tehtyyn neulahuuhteluun. Ilokaasuanestesiassa punktio voidaan tehdä myös ensiavussa. Osteomyeliitin bakteerinäyte voidaan saada punktiollakin, mutta porauksessa fokus löytyy varmemmin.

Toistetut huuhtelut eivät ole aiheellisia. Kirurgista avausta on kuitenkin harkittava, jos hoitovaste on huono (ei oireiden lievenemistä muutaman ensimmäisen hoitopäivän aikana). Puhdistuksesta (debridement) voi myös olla apua, jos sekvesteri (verenkierron ulkopuolelle jäävä kuoliokappale) tai muu komplikaatio on kehittymässä.

Lonkka- ja olkaniveltä on pidetty erityisen komplikaatioalttiina, sillä ne ovat tiiviin kapselin ympäröimiä. Jo tulehdussyntyisen hydropsin ("vettä polvessa") on oletettu nostavan nivelensisäisen paineen niin suureksi, että ruston verenkierto on vaarassa. Näillä perinteisillä näkemyksillä ei ole tutkimusnäyttöä, eikä nopeaan punktioon ole tarvetta edes lonkka- tai olkanivelinfektioissa. Toisaalta punktio auttaa bakteerinäytteen saamisessa ja voi vähentää kipua, kun nivelensisäinen paine hellittää.

Mikrobilääke. Lasten osteoartikulaaristen infektioiden hoito mullistui 2000-luvun taitteessa. Pitkäkestoista suonensisäistä hoitoa ei tarvita, jos antibiootti on hyvin imeytyvä. Edes pahamaineinen stafylokokkiosteomyeliitti tai baktereeminen taudinkuva ei edellytä erityishoitoa.

Antibioottivaihtoehtoja on useita, mutta käytettävää antibioottia tulee voida annostella suurena annoksena, lääkkeen tulee imeytyä hyvin maha-suolikanavasta ja lääkkeellä tulee olla riittävä luupenetraatio. Antibiootin kirjon tulee kattaa ainakin beetalaktamaasipositiivinen stafylokokki ja streptokokit. Hyviä vaihtoehtoja ovat klindamysiini (40 mg/kg/vrk/ jaettuna neljään annokseen) tai 1. polven kefalosporiini (kefaleksiini tai kefadroksiili 150 mg/kg/vrk/jaettuna neljään annokseen). Näiden hyvin siedettyjen antibioottien suuretkaan oraaliset annokset eivät aiheuta suolisto-ongelmia. Toisaalta oraalisen hoidon onnistuminen edellyttää suuria annoksia, joten annostuksesta ei tule tinkiä. Koska 1. polven parenteraalista kefalosporiinia ei ole Suomen markkinoilla, soveltuu kefuroksiimi hyvin suonensisäiseen hoitoon. Myös stafylokokkipenisilliinit (100–125 mg/kg/vrk/ jaettuna neljään yhtä suureen annokseen) toimivat, mutta suurista annoksista voi seurata suolistovaivoja (ripulia). Suositus annostelusta kuuden tunnin välein perustuu lyhyeen puoliintumisaikaan. Lasta ei kuitenkaan tarvitse herättää yöllä, vaan riittää, että annos otetaan ensimmäiseksi aamulla ja viimeiseksi illalla.

Fluorokinolonit ovat lapsilla yhä enimmäkseen kontraindikoituja, mutta esimerkiksi siprofloksasiinia voi harkita harvinaisissa Pseudomonas aeruginosa infektioissa. Neonataalivaiheessa on otettava huomioon Escherichia coli -etiologia ja valittava lääke sen mukaan (kefotaksiimi 150 mg/kg/vrk/4).

Jos toipuminen sujuu hyvin, lääkitys vaihdetaan oraaliseen samoin annoksin ja potilas kotiutuu muutaman hoitopäivän jälkeen. Septisessä artriitissa riittää yleensä kahden viikon ja osteomyeliitissä kolmen viikon kokonaishoito. Vastasyntyneiden ja immuunipuutteisten potilaiden hoidosta ei ole tutkimusnäyttöä, mutta tarvittavan antibioottikuurin voi olettaa olevan pitkäkestoinen.

CRP on erinomainen osteoartikulaaristen infektioiden diagnoosi- ja seurantatutkimus (taulukko Osteoartikulaaristen infektioiden hoitolinjat). CRP normalisoituu (< 20 mg/l) noin viikossa, jolloin lasko on vielä noin 50 mm/h. Luu- ja nivelinfektioille tyypillinen hidas inflammaatio voi kuitenkin aiheuttaa lievää CRP:n "keikkumista" hieman raja-arvon yläpuolella, mutta tämä ei edellytä antibioottilääkityksen pidentämistä.

Tukihoito. Tulehduskipulääkkeitä (esim. ibuprofeeni) tulee käyttää yhdessä antibiootin kanssa. Muutaman päivän deksametasonihoito (0,6 mg/kg/vrk/2–3 p.o.) voi nopeuttaa septisen artriitin rauhoittumista.

Seuranta. Seuranta-ajan tulee olla pitkä, sillä komplikaatiot saattavat kehittyä hitaasti. Osteomyeliitin kasvulevyä uhkaavan sijainnin ja tietyn residivointitaipumuksen vuoksi paraneminen on kontrolloitava ainakin kahdesti. Onneksi nuoren luuston paranemistaipumus on yleensä hyvä. Kliininen tarkastus tehdään 2 viikon, 3 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua. Kontrolleissa tulee tutkia kliininen status (raajojen puoliero) sekä tarkistaa röntgenkuva ja CRP.

Taulukko 1. 345 osteomyeliittiin tai septiseen artriittiin sairastuneen lapsen lasko ja CRP sairaalaan tullessa ja arvojen normaalistuminen.
* Keskiarvo ja keskiarvon keskivirhe
**Aika päivinä, jolloin saavutetaan normaaliarvo: CRP < 20 mg/l, La < 20 mm/h
***Bakteerikasvu fokuksesta tai verestä
****Etiologia varmistettu positiivisella luu-, nivelneste- tai veriviljelyllä
Sairaalaan tullessa S-CRP mg/l B-La mm/h Normaalistuminen**
CRP La
Viljelypositiivinen *** 87 ± 4 51 ± 2 10 ± 1 23 ± 1
Viljelynegatiivinen 58 ± 4 46 ± 3 8 ± 1 21 ± 1
Veriviljely positiivinen 93 ± 5 53 ± 2 10 ± 1 24 ± 2
Veriviljely negatiivinen 77 ± 5 47 ± 3 10 ± 1 23 ± 2
Osteomyeliitti (OM) ****
 Staphylococcus aureus 80 ± 6 * 45 ± 2 8 ± 1 18 ± 1
 Muu bakteeri 120 ± 35 25 ± 4 11 ± 3 27 ± 4
Septinen artriitti (SA) ****
 S. aureus 81 ± 5 50 ± 3 10 ± 1 24 ± 3
 Muu bakteeri 94 ± 8 64 ± 6 11 ± 1 27 ± 4
Sekainfektio (OM + SA) ****
 S. aureus 87 ± 15 60 ± 6 15 ± 3 34 ± 9
 Muu bakteeri 157 ± 24 78 ± 26 20 ± 5 49 ± 2
Taulukko 2. Osteoartikulaaristen infektioiden hoitolinjat.
I OPERATIIVINEN
Septisessä artriitissa perkutaaninen punktio.
Osteomyeliitissä MRI-kuvaus on diagnostinen. Märkänäyte voidaan ottaa punktiolla tai trepanaatiolla.
II MIKROBILÄÄKITYS
Klindamysiini 40 mg/kg/vrk jaettuna neljään annokseen.
1. polven kefalosporiini 150 mg/kg/vrk jaettuna neljään annokseen.
III TUKIHOITO
Deksametasoni muutaman vuorokauden ajan septisessä artriitissa.
Immobilisaatio ja vuodelepo kivun sallimissa rajoissa.
IV KONTROLLIT
2 vk, 3 kk, 1 v (kliininen tutkimus, CRP, rtg)

Kirjallisuutta

  1. Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med 2014;370:352–60.
  2. Grammatico-Guillon L, Maakaroun Vermesse Z, Baron S, ym. Paediatric bone and joint infections are more common in boys and toddlers: a national epidemiologic study. Acta Paediatr 2013;102:e120–5.
  3. Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am 2013;60:425–36.
  4. Pääkkönen M, Kallio P, Kallio MJT, ym. Management of osteoarticular infections caused by Staphylococcus aureus is similar to that of other etiologies. Analysis of 199 staphylococcal bone and joint infections. Pediatr Infect Dis J 2012;31:436–8.
  5. Ebong WW. Acute osteomyelitis in Nigerians with sickle cell disease. Ann Rheum Dis 1986;45:911–5.
  6. Yeo A, Ramachandran M. Acute haematogenous osteomyelitis in children. BMJ 2014;348:1326.
  7. Pääkkönen M, Kallio MJ, Kallio P, ym. Sensitivity of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein childhood bone and joint infections. Clin Orthop 2010;468:861–6.
  8. Butbul-Aviel Y, Koren A, Halevy R, ym. Procalcitonin as a diagnostic aid in osteomyelitis and septic arthritis. Pediatr Emerg Care 2005;21:828–32.
  9. Connolly LP, Conolly SA, Druback LA, ym. Acute hematogenous osteomyelitis of children: assessment of skeletal scintigraphy-based diagnosis in the era of MRI. J Nucl Med 2002;43:1310–16.
  10. Peltola H, Pääkkönen M, Kallio P, ym. Prospective, randomized trial of 10 versus 30 days of antimicrobial treatment, including a short-term course of parenteral therapy, for childhood septic arthritis. Clin Infect Dis 2009;48:1201–10.
  11. Peltola H, Pääkkönen M, Kallio P, ym. Short- versus long term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis J 2010;29:1123–8.
  12. Peltola H, Pääkkönen M, Kallio P, ym. Clindamycin vs. first-generation cephalosporins for acute osteoarticular infections of childhood – prospective quasi-randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect 2012;18:582–9.
  13. Pääkkönen M, Kallio PE, Kallio MJT, ym. Does bacteremia associated with bone and joint infections necessitate prolonged parenteral antimicrobial therapy? J Ped Infect Dis 2015;4:174–7.
  14. Odio CM, Ramirez T, Arias G, ym. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J 2003;22:883–9.
  15. Belthur MV, Birchansky SB, Verdugo AA, ym. Pathologic fractures in children with acute Staphylococcus aureus osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 2012;94:34–42.
  16. Stephens MM, MacAuley P. Brodie's abscess. A long-term review. Clin Orthop Relat R 1988;234:211–6.