Suomessa asuvien ulkomaan kansalaisten ja ulkomailla syntyneiden suomalaisten, myös lasten, määrä on kasvanut erityisesti 2000-luvulla. Lähes puolet maahanmuuttajista asuu pääkaupunkiseudulla. Suurin osa heistä on peräisin lähialueilta, Venäjältä, Virosta ja Ruotsista. Turvapaikanhakijoita ja virallisen pakolaisaseman saaneita henkilöitä Suomeen on tullut mm. Somaliasta, Lähi-idästä, Serbiasta ja Bulgariasta. Maahanmuuttajalapsilla on enimmäkseen samoja infektiotauteja kuin Suomessa syntyneillä lapsilla, mutta varsinkin pian maahanmuuton jälkeen heiltä voi löytyä myös harvinaisempia, entisessä kotimaassa yleisiä tauteja.
Kun kansainvälinen matkailu yleistyy, matkan jälkeen oireilevat lapset aiheuttavat diagnostisia haasteita terveydenhuollossa yhä useammin. Maahanmuuttajat eivät välttämättä näe entiseen kotimaahansa matkustamisessa terveysriskejä, minkä vuoksi matkaa edeltävä terveysneuvonta ja ennaltaehkäisevä lääkitys ja rokotukset voivat jäädä puutteellisiksi.
Oireet ja taudinkuva
Vaikka lapset matkustelevat ulkomaille harvemmin kuin aikuiset, heidän infektioriskinsä on suurempi kuin aikuisten. Jopa 60 % tropiikkiin matkustavista lapsista sairastuu joko matkan aikana tai sen jälkeen, keskimäärin viikon kuluttua matkan alusta. Tavallisimmat oireet ovat ripuli, vatsakipu, kuume, hengitystieoireet ja ihomuutokset. Lapsimatkailijalla tavalliset lapsuusiän infektiot ovat kuitenkin yhtä yleisiä kuin trooppiset infektiot.
Maahanmuuttajalapsilta on löydetty hoitoa vaativia tauteja maahantulotarkastuksissa, vaikka lapsella ei selviä oireita olisi ollutkaan.
Etiologia ja epidemiologia (ja inkubaatioaika)
Yleisimpiä trooppisia kuumeen aiheuttajia lapsimatkailijalla ovat malaria, ripuli, hepatiitti ja lavantauti. Tavallisia, myös matkailijalla esiintyviä lapsuusiän infektioita voivat olla mm. hengitystieinfektiot, virtsatieinfektio, selluliitti, lymfadeniitti ja virusgastroenteriitti.
Matkailijoilla eri infektioiden todennäköisyys vaihtelee suuresti matkakohteen mukaan. Malaria on yleinen kuumeen aiheuttaja Afrikasta, lavantauti Etelä-Aasiasta palaavilla matkustajilla. Denguekuumetta esiintyy laajalti tropiikissa, mutta ilmaston lämmettyä tautia on kuvattu endeemisenä myös Yhdysvalloissa ja Etelä-Euroopassa. Tautien esiintyvyys voi vaihdella olemattomasta erittäin yleiseen jopa yhden maan eri alueilla, maaseudulta kaupunkeihin ja merenrannalta vuoristoon. Matkan tarkoitus ja kesto, vuodenaika, mahdollinen perheen ja ystävien luona vierailu, elinolosuhteet, ruoka ja juoma, uinti makeassa tai suolaisessa vedessä, eläinkontaktit, annetut rokotukset ja profylaktinen lääkitys vaikuttavat tautiriskeihin.
Matkan ja oireilun tarkan ajankohdan tietäminen auttaa määrittämään mahdollisia taudinaiheuttajia. Esimerkiksi malaria voidaan sulkea pois, jos oireilu aikaa alle viikon kuluttua malaria-alueelle saapumisesta. Toisaalta malaria voi oireilla pitkäänkin (yleensä vuoden kuluessa, mutta joskus jopa vuosia) malaria-alueilla vierailun jälkeen. Matkailijan ripuli alkaa yleensä kymmenen päivän kuluessa matkan alusta. Dengue ei tule kyseeseen, jos oireet alkavat yli kaksi viikkoa viimeisen mahdollisen altistumisen jälkeen. B- ja C-hepatiiteissa, akuutissa hiv-infektiossa, skistosomiaasissa, viskeraalisessa leishmaniaasissa, bruselloosissa ja tuberkuloosissa taudin itämisaika on pitkä, yli kolme viikkoa.
Maahanmuuttajalapsilla esiintyy melko yleisesti erilaisia suolistoloisia. Varsinkin adoptiolasten B- tai C-hepatiitin kantajuus voi olla tiedossa jo heidän tullessaan Suomeen, mutta joskus se todetaan vasta maahantulotarkastuksessa. Akuuttia, oireilevaa A-hepatiittia tavataan myös ajoittain hiljakkoin maahan tulleilla lapsilla. Latenttia tuberkuloosia löytyy positiivisen tuberkuliini- tai IGRA-kokeen perusteella, varsinaisen tuberkuloositaudin hoitoon joudutaan paljon harvemmin.
Antibiooteille vastustuskykyiset bakteerit ovat maahanmuuttajilla ja ulkomailla sairaalahoidossa olleilla lapsilla yleisempiä kuin Suomessa syntyneillä lapsilla. Yleensä kyse on vain kantajuudesta, mutta joskus esimerkiksi MRSA eli metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus voi löytyä ihoinfektion ja ESBL eli laajakirjoista beetalaktamaasia tuottava Escherichia coli virtsatieinfektion aiheuttajana.
Diagnostiikka
Tarkat esitiedot matkasta ja taudin oireista auttavat diagnoosiin pääsyssä. Kaikki oireet ja niiden alkuajat ovat tärkeitä. Lokalisoivat oireet, kuten yskä tai ripuli, voivat auttaa jatkotutkimusten suunnittelussa ja diagnostiikassa (taulukko Kliinisen kuvan antamia vihjeitä kuumeilevan lapsimatkailija). Toisaalta esimerkiksi malariaan voi liittyä monenlaisia oireita, hengitystieoireista ripuliin ja keskushermosto-oireisiin, eikä siihen välttämättä liity korkeaa tai tyypillistä sahaavaa kuumetta, varsinkaan estolääkitystä syöneellä lapsella.
Lapsi pitää tutkia huolellisesti "päästä varpaisiin". Lapsen paino ja ravitsemustila tulee rekisteröidä. Ihomuutokset ovat usein epäspesifisiä, mutta saattavat olla tyypillisiä tietyille infektioille ja viitata mahdolliseen hengenvaaralliseen infektioon, kuten petekiat meningokokkitaudissa. Imusolmukkeitten, maksan tai pernan tai kummankin suurentuminen ja keltaisuus voivat liittyä moniin infektioihin, mutta myös muihin tauteihin (taulukko Kliinisen kuvan antamia vihjeitä kuumeilevan lapsimatkailija).
Taulukossa Kuumeilevan tai oireilevan matkailijan tutkimukset on lueteltu oireilevan matkailijan ensi- ja toissijaisia tutkimuksia. Tutkimuksia määrättäessä tulee luonnollisesti ottaa huomioon matkahistoria ja taudinkuva. Tärkeitä ensi linjan tutkimuksia ovat veren parasiittitutkimus malarian havaitsemiseksi, veriviljely, ulosteviljely sekä keuhkokuva. Toisen linjan tutkimukset vaativat yleensä infektiolääkärin konsultaatiota. Mikrobiologi voi myös auttaa spesifisten tutkimusten suunnittelussa. Tavalliset laboratoriotutkimukset voivat viitata tiettyihin diagnooseihin. Esimerkiksi malariaan liittyy yleensä anemia, trombosytopenia ja hypoglykemia, denguekuumeeseen leukopenia ja trombosytopenia. Eosinofilia voi olla merkki loisinfektiosta (esimerkiksi skistosomiaasi, ekinokokkoosi, faskioliaasi, strongyloidiaasi).
Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeen mukaan maahanmuuttajien ja pakolaisten pitäisi päästä hoitajan alkuhaastatteluun kahden viikon kuluessa Suomeen tulosta. Lapset, raskaana olevat ja selvästi sairaat ohjataan lääkärintarkastukseen. Adoptiolapsille suositellaan lääkärintarkastusta kahden viikon sisällä Suomeen tulosta. Alkuhaastattelun yhteydessä tai heti sen jälkeen suositellaan kaikille keuhkojen röntgenkuvausta, ja alle 7-vuotiaille lapsille, joilla ei ole varmuutta BCG-rokotuksesta, tuberkuliini- tai IGRA-koetta. Laboratoriokokeilla etsitään mahdollista B-hepatiittia (HBsAg, hepatiitti B-viruksen s-antigeeni), kuppaa eli syfilistä (TrpaAb, Treponema pallidum vasta-aineet) ja HI-virusta (HIVAgAb, HI-viruksen antigeeni ja vasta-aineet). Adoptiolapsilta suositellaan testattavaksi myös C-hepatiitti (HCV-Ab, hepatiitti C-viruksen vasta-aineet). Yleensä ainakin tropiikista saapuvilta lapsilta etsitään ulosteen parasiitteja (F-Para-O x 2–3). Muita harkinnanvaraisia tutkimuksia ovat lasko, täydellinen verenkuva, ALAT sekä virtsanäyte. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on antanut eri maista tulevien pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden sairauksien seulontaan suosituksen, joka löytyy laitoksen verkkosivuilta.
| Oire tai löydös | Mahdollinen aiheuttaja |
|---|---|
| Kuume | Malaria, dengue, lavantauti, skistosomiaasi, pilkkukuume eli riketsioosi, leptospiroosi, amebiaasi, tuberkuloosi, hiv-ensitauti |
| Pitkittynyt yli viikon kestänyt kuume | Tuberkuloosi, bruselloosi, endokardiitti, osteomyeliitti, lavantauti, pilkkukuume, amebiaasi, skistosomiaasi, toksoplasmoosi, leptospiroosi, (histoplasmoosi, viskeraalinen leishmaniaasi, leukemia, lymfooma, idiopaattinen juveniili artriitti) |
| Keltaisuus | Malaria, virushepatiitit, EBV-infektio, CMV-infektio, leptospiroosi, lavantauti, Q-kuume (aiheuttaja Coxiella burnetii), pilkkukuume, (verenvuotokuumeet) |
| Hepatomegalia | Malaria, amebiaasi, lavantauti, hepatiitti, leptospiroosi |
| Splenomegalia | Malaria, lavantauti, (viskeraalinen leishmaniaasi) |
| Lymfadenopatia | Tuberkuloosi, riketsiat, bruselloosi, (viskeraalinen leishmaniaasi) |
| Ihottuma | Tuhkarokko |
| Eschar (kuolionäppy) | Pilkkukuume, (Krimin–Kongon verenvuotokuume) |
| Petekiat, purppura | Meningokokkitauti, dengue, chikungunya, (verenvuotokuumeet) |
| Rose spots | Lavantauti |
| Erythema migrans | Borrelioosi |
| Puremat | Malaria, dengue, (afrikkalainen trypanosomiaasi – kivulias tsetsekärpäsen purema) |
| Verenvuoto | Dengue, meningokokkitauti, leptospiroosi, (keltakuume, Ebola, Marburg, Krimin–Kongon verenvuotokuume, Rocky Mountain spotted fever) |
| Hengitystieoireet | Influenssa, keuhkokuume, legionelloosi, Q-kuume, tuberkuloosi, malaria, (melioidoosi, histoplasmoosi ja muut syvät sieni-infektiot, eosinofiilinen keuhkokuume, hantavirus, hydatidikysta, pernaruton keuhkomuoto) |
| Ripuli | Rotavirus, EAEC, EPEC, ETEC, Salmonella, Shigella, kampylobakteeri, giardiaasi, amebiaasi, kryptosporidioosi, cyclosporiaasi, A-hepatiitti, malaria |
| Keskushermosto-oireet | Aivomalaria, meningokokkimeningiitti, Japanin enkefaliitti, Länsi-Niilin virus, puutiaisaivokuume, sepsis, (meflokiini malarian estolääkityksenä, päihteet, afrikkalainen trypanosomiaasi, vesikauhu) |
| Ensilinjan tutkimukset | |
|---|---|
| Malaria | Paksu- ja ohutpisaravalmiste (B-Plas-O) 3–4 kertaa 6–24 tunnin välein. Pikatesti (antigeeni) ja PCR paikoittain |
| Hematologia | Täydellinen verenkuva, lasko, hyytyminen |
| Biokemia | CRP, Na, K, Astrup, Alat, Bil, Krea |
| Serologia | Hepatiitit, HIVAgAb (jos riskitekijöitä), seerumia talteen |
| Mikrobiologia | Veriviljely, ulosteesta bakteeriviljely ja/tai PCR, parasiitit x 3, PLV; influenssapikatesti, nieluviljely, respiratoristen virusten näytteet, likvori ja/tai tuberkuloosinäytteet oirekuvan mukaan |
| Radiologia | Keuhkokuva, muu kuvantaminen oirekuvan mukaan |
| Toisen linjan tutkimukset | |
| Toista ensi linjan tutkimukset | Harkitse uusia malarianäytteitä ja veriviljelyä |
| Serologia | Kohdennettua serologiaa |
| Mikrobiologia | Mantoux, IGRA, luuydinaspiraatti, mikrofilariaverinäyte, imusolmukebiopsia |
| Radiologia | Vatsan ultraääni, TT/MRI, sydämen ultraääni, leukosyyttikartta, luustokartta |
Hoito
Kuumeileva lapsimatkailija kuuluu sairaalaseurantaan ja hoitoon. Vakavasti sairas lapsi tarvitsee suonensisäistä nestehoitoa, oireenmukaista tukihoitoa ja usein empiiristä laajakirjoista antibioottihoitoa. Kun aiheuttajatauti on selvinnyt, hoito suunnitellaan paikallisten ohjeitten ja tarvittaessa infektiolääkärin konsultaation avulla.
Lieväoireinen malaria voidaan hoitaa suun kautta annettavalla artemeetterin ja lumefantriinin yhdistelmällä, mutta lieväoireistakin falciparum-malariaa sairastavaa lasta tulee seurata sairaalassa ainakin vuorokauden ajan. Vakavaa malariaa hoidetaan teho-osastolla, suonensisäisellä artesunaatilla (tai kiniinillä).
Ripulin hoidossa kuivuman korjaus ja ehkäisy on tärkeää. Vakavan tai verisen ripulin hoidossa matkailijan antibioottihoito tulee aloittaa herkästi. Matkustusalueen antibioottiresistenssitilanne olisi hyvä tietää empiiristä antibioottihoitoa määrättäessä. Esimerkiksi Aasiassa esiintyy laajalti fluorokinoloniresistenttiä Salmonellaa, joten sen hoidoksi suositellaan keftriaksonia tai atsitromysiiniä.
Eristys
Matkalta palannut kuumeileva lapsi, jolla on hengitystieoireita tai verenvuotoa, tulisi hoitaa omassa huoneessaan. Tietyt epäillyt tai todetut infektiot voivat vaatia omia sairaalahygieenisiä ja eristystoimenpiteitä. Laboratorioon on hyvä ilmoittaa joistakin epäillyistä infektioista (esimerkiksi bruselloosi). Sairaalahygieniayksikköön ja kunnan tartuntatautiviranomaisiin kannattaa herkästi ottaa yhteyttä epäiltäessä vaarallista tai herkästi tarttuvaa infektiotautia. Tartuntatauti-ilmoitus täytetään määrätaudeista.
Verenvuotokuumeet, jotka vaativat erittäin tarkkoja eristystoimia, ovat hyvin harvinaisia. Ne voivat kuitenkin tulla kyseeseen trooppiselta alueelta kolmen viikon sisään palanneella kuumeilevalla matkailijalla, jolla on verenvuotoa, mustelmia ja negatiivinen malariakoe.
Maahanmuuttajilta ja sairaalahoidossa ulkomailla olleilta Suomessa sairaalahoitoon joutuvilta lapsilta otetaan yleensä näytteitä mahdollisten antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien (MRSA, VRE eli vankomysiinille resistentti enterokokki, MDRs eli moniresistentit gramnegatiiviset sauvat) kantajuuden toteamiseksi. Jos tällaisia löytyy, noudatetaan paikallisia sairaalahygieniaohjeita.
Ehkäisy
Varsinkin tropiikkiin matkustavan tulisi aloittaa matkalle valmistautuminen hyvissä ajoin, ainakin kuukausi ennen ajateltua matkaa. Kansalliseen rokotusohjelmaan kaikille kuuluvien rokotteiden lisäksi voidaan tarvita rokotteita A-hepatiittia, B-hepatiittia, lavantautia, koleraa, Japanin aivokuumetta, keltakuumetta, vesikauhua, meningokokkitauteja, tuberkuloosia ja influenssaa vastaan, matkakohteen ja -suunnitelmien mukaan. Malarian estolääkityksestä tulee huolehtia malaria-alueelle matkustettaessa. Peittävä vaatetus ja hyönteiskarkotteet auttavat suojautumaan hyönteisten pistoilta. Ruoka- ja juomahygienia on tärkeää ripulin ehkäisyssä. Juotavaksi suositellaan pullotettuja tai keitettyjä juomia, syötäväksi kunnolla kypsennettyä ruokaa tai pestyjä ja kuorittuja hedelmiä. Pastöroimattomaan maitoon ja maitotuotteisiin liittyy bruselloosin, salmonellan ja listerioosin riski.
Jo ensimmäisen terveystarkastuksen yhteydessä pitäisi yrittää selvittää maahanmuuttajalapsen aiemmin saamat rokotukset ja suunnitella iänmukaisten rokotussarjojen aloitus, tarvittaessa nopeutetusti. Jos aiemmista rokotuksista ei ole tietoa, suositellaan annettavaksi kaikki rokotukset.
Malaria
Tropiikista saapuneen kuumeilijan sairaus on malaria, kunnes toisin osoitetaan.
Malarian oireet voivat olla lieviä ja epäspesifisiä, varsinkin aiempaa esto- tai hoitolääkitystä saaneilla tai osittain immuuneilla lapsilla. Tyypillinen korkea sahaava kuume on harvinainen. Oireet ovat moninaisia: kuume (ei aina), vilunväreet, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsakipu, hengitystieoireet, yskä, lihas- ja nivelkivut, pääsärky, ärtyneisyys, kouristukset, velttous ja väsymys.
Malarian aiheuttaa Anopheles-hyttysen piston välityksellä tarttuva Plasmodium-alkueläin (falciparum, vivax, ovale, malariae tai knowlesi). Malaria on yleinen kuumeen aiheuttaja subtropiikista tai tropiikista, erityisesti Afrikasta palaavilla matkustajilla. Taudin inkubaatioaika on vaarallisimmassa falciparum-malariassa yleensä 1–4 viikkoa, vivax- ja ovale-malariassa nukkuvien maksamuotojen vuoksi joskus jopa vuosia. Vastasyntynyt lapsi voi saada malarian äidiltä istukan kautta.
Kliinisessä tutkimuksessa voidaan todeta maksan tai pernan tai kummankin suurentuminen sekä lapsen kalpeus tai keltaisuus tai molemmat. Malariaepäilyn herätessä parasiittinäytteet (B-Plas-O, malariaplasmodit) tulee ottaa heti ja toistetusti 6–24 tunnin välein sekä kuumepiikkien yhteydessä, yhteensä vähintään kolme kertaa. Malariaan liittyy anemia ja trombosytopenia, CRP-pitoisuuden suureneminen, hypoglykemia ja hemolyysi. Veren valkosolupitoisuus on joko pieni tai suuri.
Kuumeileva tai falciparum-alueella oleskellut oireileva lapsi, jolla malaria on mahdollinen, kuuluu sairaalaseurantaan ja hoitoon. Diagnoosin varmistuttua hoito on aloitettava välittömästi. Lieväoireinen malaria voidaan hoitaa suun kautta annettavalla artemeetterin ja lumefantriinin yhdistelmällä, mutta lieväoireistakin falciparum-malariaa sairastavaa lasta tulee seurata sairaalassa ainakin vuorokauden ajan. Vakavaa malariaa hoidetaan teho-osastolla, suonensisäisellä artesunaatilla (tai kiniinillä).
Malarian estolääkityksestä tulee huolehtia malaria-alueelle matkustettaessa. Peittävä vaatetus ja hyönteiskarkotteet sekä hyttysverkon alla nukkuminen auttavat suojautumaan hyttysten pistoilta.
Dengue
Dengue on maailmanlaajuisesti yleinen ja merkittävä arbovirusinfektio.
Klassisen denguen oireita ovat äkisti alkava 5–7 vuorokautta kestävä kuume, (silmien takana tuntuva) päänsärky, lihas- ja nivelkivut sekä ihottuma. Denguessa kehittyy harvoin vakava ns. verenvuoto-sokkioireyhtymä.
Denguekuumetta esiintyy laajalti tropiikissa ja subtropiikissa, mutta ilmaston lämmettyä tautia on kuvattu endeemisenä myös Yhdysvalloissa ja Etelä-Euroopassa. Tautia aiheuttavat virukset leviävät ihmisestä toiseen hyttysen (yleisimmin Aedes aegypti) välityksellä. Denguen itämisaika on yleensä 4–7 vuorokautta, eikä tauti ei tule kyseeseen, jos oireet alkavat yli kaksi viikkoa viimeisen mahdollisen altistumisen jälkeen.
Dengue diagnosoidaan antigeeni- tai vasta-ainetestillä tai molemmilla. Denguekuumeeseen liittyy yleensä anemia, trombosytopenia ja hypoglykemia, leukopenia ja trombosytopenia.
Denguekuumeen hoitoon ei ole olemassa spesifisiä lääkkeitä, vaan hoito on oireenmukaista. Ensisijaiseksi kuumelääkkeeksi suositellaan parasetamolia eikä ns. ei-steroidaalisia tulehduskipulääkkeitä, koska niillä on vaara lisätä verenvuotoa.
Peittävä vaatetus ja hyönteiskarkotteet, myös päiväsaikaan, auttavat suojautumaan tautia levittävän hyttysen pistoilta. Denguerokote on tulossa käyttöön suuren riskin maissa asuville, ei matkailijoille.
Kirjallisuutta
- Halbert J, Shingadia D, Zuckerman JN. Fever in the returning child traveller: approach to diagnosis and management. Arch Dis Child 2014;99:938–43.
- Lapinleimu H, Peltola V, Raaska H, ym. Ulkomailta adoptoidun lapsen maahantulotarkastus. Suom Lääkäril 2012;67:775–81.
- Siikamäki HM, Kivelä PS, Sipilä PN, ym. Fever in travelers returning from malaria-endemic areas: don't look for malaria only. J Travel Med 2011;18:239–44.
- Siikamäki, H. Kuumeileva matkailija. Kirjassa: Lääkärin käsikirja. 10. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2011, s. 69–70.
- Siikamäki, H, Kantele, A. Lämpimän ilmaston bakteeritauteja. Kirjassa: Lääkärin käsikirja. 10. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2011, s. 33–9.
- Siikamäki, H, Kantele, A. Lämpimän ilmaston virustauteja. Kirjassa: Lääkärin käsikirja. 10. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2011, s. 51–4.
- THL. Matkailijan terveysopas. https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/ohjeet-ja-saadokset/matkailijan-terveysopas.
- THL. Turvapaikanhakijoiden infektioiden ehkäisy ja rokotukset. https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/taudit-ja-mikrobit/erityisryhmittain/turvapaikanhakijoiden-infektioiden-ehkaisy-ja-rokotukset.
