Mikrobilääkkeiden käyttö lapsilla

Milloin mikrobilääkettä?

Mikrobilääkkeen aloittaminen on oikeutettua vain, jos taudin aiheuttaja on todennäköisesti herkkä kyseiselle lääkkeelle ja jos potilas tulee parantumaan sen avulla nopeammin kuin ilman sitä. Lääkehoito voi perustua varmistettuun mikrobiosoitukseen infektiofokuksesta, jolloin usein on tiedossa myös herkkyys. Silloin, kun etiologisen näytteen ottaminen tai vastausten odottaminen ei ole käytännössä mahdollista, voidaan aloittaa ns. empiirinen hoito, joka perustuu kirjallisuudessa esitettyyn todennäköisimpään aiheuttajaan ja sen herkkyyteen. Tätä hoitolinjaa voidaan sitten tarvittaessa muuttaa saatujen mikrobilöydösten perusteella.

Mikrobilääkehoitoa käytetään tukemaan potilaan omaa immuniteettia taudin voittamisessa. Lapsen yleistila ratkaisee päätettäessä aloitetaanko mikrobilääke jo kliinisen epäilyn perusteella. Sairaalassa huonokuntoiselle lapselle aloitetaan suonensisäinen antibiootti useimmiten, ellei vaikeaa bakteeri-infektiota voida sulkea pois, ja lääkitys lopetetaan sitten kun huonokuntoisuudelle löytyy muu syy tai infektionäytteet ovat negatiivisia. Hyväkuntoisen, hengitystieinfektiota sairastavan lapsen tapauksessa taas riittää huolellinen kliininen tutkimus ja tilanteen selvittäminen vanhemmille, koska todennäköisimmin aiheuttajana on virus. Tavallisen ylähengitystieinfektion hoitaminen antibiootilla ei estä välikorvatulehduksen ilmaantumista, ja muutenkin profylaktinen antibioottihoito on perusteltua vain melko harvoissa tilanteissa. Useimmat nykyajan vanhemmista haluavat lapselleen antibioottikuurin vain, jos se on välttämätöntä. Tutkimuksissa on todettu, että antibioottireseptin saaminen vastaanottokäynnin yhteydessä ei lisää potilaiden tai vanhempien tyytyväisyyttä käyntiin eikä vaikuta myöskään uusintakäyntien määrään.

Mitä mikrobilääkettä?

Mikrobilääkettä valittaessa on otettava huomioon taudin varmistettu tai todennäköisin aiheuttajamikrobi ja sen paikallinen herkkyys. Taulukossa Tavallisimpien patogeenisten bakteereiden aiheuttamia infekt on esitetty tavallisimpien bakteeritulehdusten yleisimpiä aiheuttajia ja taulukoissa Tavallisimpien patogeenien herkkyys keskeisille peroraalisil ja Tavallisimpien patogeenien herkkyyksiä keskeisille parentera patogeenien herkkyyksiä bakteerilääkkeille.

Mikrobilääkkeen tulisi mielellään vaikuttaa sellaiseen rakenteeseen tai reaktioon mikrobissa, jota ihmissolussa ei tavata, jolloin sivuvaikutusriskit olisivat mahdollisimman pienet. Beetalaktaamiantibiootit, esimerkiksi penisilliini ja aminopenisilliinit, vaikuttavat bakteerisolun seinämän, peptidoglykaanin muodostumiseen. Eukaryoottisoluissa tätä rakennetta ei ole lainkaan, ja siksi penisilliini ja aminopenisilliinit ovat hyvin turvallisia lääkkeitä. Bakteerien proteiinisynteesiin tai muuhun aineenvaihduntaan vaikuttavilla lääkkeillä, esimerkiksi aminoglykosideilla ja trimetopriimisulfalla, vakavien sivuvaikutusten riski on selvästi suurempi, ja esimerkiksi aminoglykosideista on tämän vuoksi seurattava seerumipitoisuuksia. Koska sienet ovat eukaryootteja ihmissolujen tapaan, sienilääkkeiden kehittäminen on vaikeaa ja sienilääkkeillä onkin paljon enemmän sivuvaikutuksia kuin bakteerilääkkeillä. Lukuun ottamatta sammaksen hoitoa systeemisiä sienilääkkeitä käytetään lapsilla useimmiten vain erikoissairaanhoidossa. Kaikkein vaikeinta on ollut viruslääkkeiden kehittäminen, sillä virukset elävät parasiitteina isäntäsoluissaan. Viruslääkkeitä on eniten käytössä hiv-infektion hoitoon, ja hiv-lääkkeiden kehitys on vienyt eteenpäin myös muiden systeemisten virusinfektioiden kuten virushepatiittien hoitoa. Avohoidossa systeemisiä viruslääkkeitä käytetään lapsilla influenssan ja joskus herpesvirustautien ja vesirokon hoitoon.

Lääkkeen farmakokinetiikka eli imeytyminen, metaboloituminen ja kulkeutuminen infektiofokukseen vaikuttavat myös mikrobilääkkeen valintaan, samoin infektion paikka, vaikeusaste ja luonne. Vierasesineeseen, esimerkiksi katetreihin, liittyvät infektiot ovat vaikeammin hoidettavia, koska bakteerit muodostavat biofilmiä vierasesineen pintaan. Biofilmit ovat järjestäytyneitä bakteeriyhdyskuntia, joiden sisällä ravinteet – ja myös informaatio – kulkeutuvat mahdollisimman tehokkaasti ja rakenne suojaa bakteereita puolustusjärjestelmältä ja antibiooteilta. Laajassa ja nekroottisessa infektiofokuksessa verenkierto on usein huonoa ja antibiootin kulkeutuminen siihen niin epävarmaa, että infektiofokus on saneerattava kirurgisesti, jotta parantuminen voi alkaa. Keskushermostoinfektioissa on valittava lääke, joka kulkeutuu veri-aivoesteen yli, esimerkiksi kolmannen polven kefalosporiini tai karbapeneemi.

Mikrobilääkkeen annostelu

Mikrobilääkkeitä annostellaan suun kautta aina kun mahdollista, koska suonensisäiseen annosteluun liittyvät kanyloinnin haasteet ja ongelmat. Jos lääke ei imeydy suolistosta hyvin, sen pitoisuus infektiofokuksessa voi kuitenkin jäädä liian pieneksi, jotta lääkkeestä voisi olla hyötyä. Klindamysiini, kinolonit ja linetsolidi ovat esimerkkejä bakteerilääkkeistä, jotka imeytyvät ruuansulatuskanavasta niin hyvin, että hyötyosuus on suun kautta lähes yhtä hyvä kuin suonensisäisessä annostelussa. Suonensisäistä antibioottia käytetään aina huonokuntoisilla potilailla ja jos tauti on vaikea tai nopeasti etenevä. Vaikean taudin parantumisen lähdettyä käyntiin lääkitys voidaan usein kliinisen arvion mukaan vaihtaa suun kautta annettavaksi. Myös oksentelu, ripulointi tai muu suolisto-ongelma voi estää lääkityksen onnistumisen suun kautta. Joistakin valmisteista on vain enteraalisia (esim. monet tuberkuloosilääkkeet ja makrolidit) tai parenteraalisia (useat kolmannen polven kefalosporiinit ja aminoglykosidit) valmistemuotoja.

Mikrobilääkityksen ideaalisesta kestosta on vain harvassa taudissa tutkimusnäyttöä. Esimerkiksi välikorvatulehduksen hoidossa tiedetään, että antibiootti hävittää lumehoitoa paremmin sekä oireet että välikorvaeritteen, mutta hoidon kestosta tiedämme selvästi vähemmän. Koska kysymyksessä on usein itsestäänkin paraneva tauti, ei eripituisten antibioottihoitojen välille helposti tutkimuksissa saada merkitseviä eroja. Kuitenkin monissa syvissä infektioissa ja tilanteissa, joissa elimistössä on vierasesine, infektio voi uusia pitkästäkin hoidosta huolimatta. Antibioottihoidon keston tulisikin useammin perustua hoitovasteeseen ja tietämykseen infektion luonteesta, ja perinteisestä kuuriajattelusta tulisi luopua, jolloin myös hoitojen haittoja voitaisiin vähentää.

Allergia mikrobilääkkeelle?

On hyvin tavallista, että pienelle lapselle tulee infektion aikana iho-oireita. Jos tuolloin on menossa antibioottikuuri, iho-oireen syyksi epäillään luonnollisesti lääkereaktiota. Antibioottiallergiadiagnoosi johtaa laajaan lääkkeiden välttämiseen, ja yllättävän suuri osa laajakirjoisten antibioottien käytöstä johtuukin lääkeallergiaepäilystä. Suurin osa pienten lasten infektion aikaisista ihoreaktioista johtuu kuitenkin virusinfektiosta tai viruksen ja lääkkeen yhteisvaikutuksesta eikä todellisesta antibioottiallergiasta. Siksi lääkeallergia tulee varmistaa todelliseksi eikä lääkevalikoimaa pidä supistaa pelkän epäilyn perusteella. Jos lapsella epäillään antibioottiallergiaa lievien iho-oireiden perusteella, tutkimuksia ja lääkkeen välttämistä ei tarvita. Oireet uusiutuvat seuraavan antibioottikuurin yhteydessä vain 1–2 %:lla. Sen sijaan jos oireet ovat merkittäviä tai toistuvia, lapsi on syytä lähettää tutkimuksiin lastentautien yksikköön tai allergiakeskukseen.