Moniresistentit bakteerit MRSA ja ESBL

Resistenssin merkitys

Lisääntyvä mikrobilääkeresistenssi on merkittävä uhka. Etenkin moniresistenttien gramnegatiivisten sauvojen osalta ollaan jo nyt ongelmallisessa kierteessä maissa, joissa resistenssi on laajalle levinnyttä ja laajakirjoisten mikrobilääkkeiden käyttö on runsasta. Mikrobilääkeresistenssin etenemisen ja toisaalta resistenttien bakteerien leviämisen estäminen on jokaisen terveydenhuollon yksikön ja toimijan vastuulla. Sairaalassa moniresistentit bakteerit tarttuvat helposti potilaasta toiseen kontaminoituneiden käsien tai pintojen kautta. Koska kaikkien moniresistenttien bakteerien kantajien tunnistaminen on mahdotonta, on tavanomaisten varotoimien noudattaminen kaikkien potilaiden hoidossa ensiarvoisen tärkeää, kun pyritään estämään resistenttien kantojen leviäminen potilaasta toiseen.

Osa moniresistenteistä mikrobeista löydetään kohdennetuissa seulonnoissa. Moniresistenttejä mikrobeja seulotaan mm. potilailta, jotka ovat vastikään olleet sairaalahoidossa ulkomailla, oleskelleet pakolaisleirissä tai ulkomaisessa lastenkodissa tai jotka siirtyvät hoitolaitoksesta, jossa jonkin moniresistentin bakteerin tiedetään olevan huomattavan yleinen. Moniresistenttien mikrobien seulontaa ja seurantaa koskevista toimista määrätään tartuntatautilaissa. Moniresistenttien mikrobien torjunnasta on laadittu vuonna 2017 päivitetty valtakunnallinen ohjeistus (Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta; THL 2017).

Moniresistentin bakteerin kantajuuden luontaista kulkua ja kestoa lapsilla on edelleenkin tutkittu vain vähän. Kantajuuden kestoon vaikuttaa mikrobilääkkeiden käyttö. Moniresistentin bakteerin kantajuus ei vaikuta lapsen arkeen sairaalan ulkopuolella. Moniresistenttiä bakteeria kantava lapsi voi olla normaalisti päivähoidossa ja koulussa. Kaikkien moniresistenttien mikrobien kantajien on tärkeä noudattaa kotona hyvää käsihygieniaa (käsihuuhteita ei tarvita) ja huolehtia ihon eheydestä. Lisäksi mahdollisia haavoja ja katetreja tai muita vierasesineitä tulee hoitaa ohjeiden mukaan. Mikrobilääkehoitoa aloitettaessa on hyödyllistä kertoa aiemmin todetusta resistentin bakteerin kantajuudesta. Kantajuuden mahdollinen seurantatarve harkitaan yksilöllisesti.

Moniresistentit bakteerit aiheuttavat samoja infektioita kuin vastaavat lääkeherkät bakteerit. Koska infektioiden hoidon aloituksessa yleisimmin empiirisesti käytetyt antibiootit ovat usein tehottomia, saattaa resistentin bakteerin aiheuttamaan infektioon tehoavan antibiootin aloitukseen kuitenkin tulla viivettä, joka voi pidentää hoidon kestoa ja joskus huonontaa ennustetta.

Suomen tilanne

Kansainvälisessä vertailussa on Suomen resistenssitilanne toistaiseksi ollut melko hyvä. Uusia MRSA-tapauksia tavattiin vuonna 2016 Suomessa 0–14-vuotiailla lapsilla ja nuorilla 194; yli puolet tapauksista löytyi HUS-piirissä. Gramnegatiivisten sauvojen osalta ESBL-ominaisuutta kantavia E. coli -kantoja löydetään lapsilta ja nuorilta Suomessa vuosittain noin 400 (kuva ).

Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA)

Staphylococcus aureuksen metisilliiniresistenssi aiheutuu joko MecA- tai harvemmin MecC-geenistä, joita kantavilla bakteereilla beetalaktaamiryhmän antibiootteja sitova proteiini on muuttunut sellaiseksi, että useimmat kyseisen ryhmän mikrobilääkkeet ovat tehottomia. Herkän Staphylococcus aureuksen tapaan MRSA-bakteeria voidaan useimmin viljellä varhaisvaiheissa navasta, iholta tai vaippa-alueelta ja myöhemmin lapsen nenästä, nenänielusta ja vaippa-alueelta sekä mahdollisten vierasesineiden alueelta. Lapsilla MRSA:n aiheuttamat infektiot ovat usein ihon ja pehmytkudosten tai luun tai nivelten infektioita. Vuonna 2016 Suomessa todettiin kolme veriviljelypositiivista MRSA-infektiota.

Epidemiologisen seurannan vuoksi Suomessa tavatuista MRSA-kannoista tehdään mm. spa-tyypitys THL:ssa. Yleisimmät Suomessa vuonna 2016 tavatut spa-tyypit olivat t008 (12 %), t172 (10 %) ja t067 (8 %). Entistä suurempi osuus todetuista MRSA-kannoista on viime vuosina ollut ns. avohoitokantoja (vs. sairaalassa leviävät, resistentimmät kannat). Suuri osa Suomessa tavattavista MRSA-kannoista onkin herkkiä monille tavanomaisille ei-beetalaktaamiryhmän antibiooteille (esim. sulfa-trimetopriimi ja klindamysiini).

Antibioottihoito on syytä kohdentaa aina herkkyysmäärityksen mukaan. Sellaisten vaikeasti sairaiden potilaiden hoidossa, jotka sairastavat MRSA-infektiota ja jotka tarvitsevat suonensisäistä antibioottihoitoa, käytetään peruslääkkeenä vankomysiiniä (taulukko Yleisimpiä mahdollisia mikrobilääkkeitä resistenttien baktee). Joissain tapauksissa on lisäksi käytetty keftaroliinia. Linetsolidia ei toistaiseksi ole rekisteröity lapsille. Mikäli MRSA:n (tai joissain tapauksissa PVL-positiivisen herkän Staphylococcus aureuksen) aiheuttamat infektiot ovat toistuvia tai infektioita esiintyy useilla perheenjäsenillä, on mahdollista harkita MRSA-puhdistushoitoa. Hoito annetaan infektiolääkärin ohjauksessa, ja sen toimenpiteet suunnitellaan yksilöllisesti.

Moniresistentit gramnegatiiviset sauvat

Valtaosa moniresistenteistä gramnegatiivisista sauvabakteereista on ESBL-kantoja, joiden tuottama beetalaktamaasientsyymi hajottaa beetalaktaamiryhmän antibiootteja (mm. kefalosporiinit) ja tekee ne tehottomiksi. Lapsilla tavattavista ESBL-bakteereista suurin osa on E. coli- tai Klebsiella pneumoniae -bakteereita. Molempien luontainen elinympäristö ihmisessä on suolen bakteerifloorassa, ja ESBL löydetäänkin yleensä uloste- tai virtsanäytteistä. E. coli ja Klebsiella pneumoniae aiheuttavat lapsilla yleensä alempien ja ylempien virtsateiden infektioita ja veriviljelypositiivisia yleisinfektioita, Klebsiella pneumoniae myös keuhkokuumetta.

Suomessa noin 90 % kolmannen polven kefalosporiiniherkkyydeltään heikentyneistä E. coli -kannoista on ESBL-kantoja. Erilaisia ESBL-entsyymejä tunnetaan noin 200, eikä niiden geneettinen diagnostiikka ole kliinisessä käytössä. Vuonna 2015 noin 2 % lasten virtsanäytteissä todetuista E. coli -kannoista oli ESBL-kantoja. Aikuisilla resistenssi on yleisempää. Viime vuosina kaikista (sekä aikuiset että lapset) Suomessa tutkituista Klebsiella pneumoniae -kannoista 1–2 % on ollut ESBL-kantoja.

Suomessa tavattavista ESBL-kannoista noin puolet on beetalaktaamien lisäksi resistenttejä myös fluorokinoloneille ja aminoglykosideille. Karbapeneemit (meropeneemi, ertapeneemi) ovat vaikeiden ESBL-positiivisten bakteerien aiheuttamien infektioiden hoidossa useimmiten tehokkaita lääkkeitä (taulukko Yleisimpiä mahdollisia mikrobilääkkeitä resistenttien baktee). Näiden erittäin laajakirjoisten antibioottien tarpeetonta käyttöä tulee välttää. Suomessa toistaiseksi harvinaiset CPE-kannat ovat resistenttejä myös karbapeneemeille.