Vesirokko ja vyöruusu

Vesirokon epidemiologia

Ennen rokotuksia vesirokon sairasti Suomessa vuosittain yhteensä 50–60 000 ihmistä, joista valtaosa sai taudin alle 6-vuotiaana. Noin 8–9 % alle 10-vuotiaista lapsista sairasti vesirokon vuosittain. Vesirokko tarttuu ilmateitse. Vesirokkopotilas on tartuttava 1–2 päivää ennen tyypillisen ihottuman alkua siihen asti, kunnes kaikki ihon rakkulat ovat rupeutuneet. Virusten leviäminen potilaan iholta on ensisijainen tartuntareitti, mutta koska vesirokkovirus voi tarttua jo ennen ihon rakkuloiden ilmaantumista, myös potilaan hengitysteiden kautta leviävä tartunta on mahdollinen. Vesirokon tarttumisen erityistilanne on raskaana olevan naisen vesirokko, joka voi tarttua sikiöön suoraan istukan kautta. Mikäli äiti sairastuu vesirokkoon synnytystä edeltävinä päivinä tai heti synnytystä seuraavina päivinä, vastasyntynyt voi saada hyvin vaarallisen taudinkuvan, sillä vastasyntyneen soluvälitteinen immuniteetti on kehittymätön ja sikiö ei ole ehtinyt saada äidiltä istukan kautta vasta-aineiden antamaa suojaa. Vesirokon inkubaatioaika on 14–16 vrk. Pitkä inkubaatioaika mahdollistaa taudin ennaltaehkäisyn todetun vesirokkoaltistuksen jälkeenkin.

Taudinkuva ja komplikaatiot

Vesirokkotartunta johtaa ensin noin viiden päivän kuluttua viremiaan, jolloin potilas on vielä kliinisesti oireeton, mutta virus leviää sisäelimiin ja jatkaa lisääntymistä. Noin kahden viikon kuluttua tartunnasta vesirokkovirus aiheuttaa kuumeen ja tyypillisen ihottuman. Rakkulaihottumassa voidaan nähdä samanaikaisesti eri kehitysvaiheissa olevia ihomuutoksia. Alkuvaiheen makuloista kehittyy papuloita ja sitten varsinaisia kirkkaita ja sameita rakkuloita, jotka rupeutuvat taudin parantuessa. Iholla voi yhtä aikaa olla useita satoja eri vaiheissa olevia ihomuutoksia. Vesirokkomuutoksia voi kehittyä myös suun ja silmien limakalvoille. Taudin ihottumavaihe kestää noin viisi päivää. Vesirokkoihottuma on keskittynyt vartalon ja pään alueelle toisin kuin esimerkiksi enterorokossa, jossa usein kämmenissä ja jaloissa on eniten ihottumamuutoksia. Vyöruusun ihomuutokset ovat yksittäisten ihomuutosten osalta samanlaisia, mutta vesirokko aiheuttaa symmetrisen ihottuman, kun taas vyöruusussa ihottuma keskittyy tiettyjen hermoganglioiden hermottamien vyömäisten dermatomien alueille.

Yhteensä Suomessa oli ennen rokotusten alkua vesirokon vuoksi vuosittain noin 150 sairaalahoitojaksoa, joista yli puolet todettiin alle 4-vuotiailla lapsilla. Vesirokkoon kuoli Suomessa keskimäärin noin 1,5 henkeä vuodessa. Aikuisilla vesirokko on vaikeampi tauti kuin lapsilla ja voi aiheuttaa vaikean vesirokkoviruksen aiheuttaman pneumonian. Useimmilla lapsilla vesirokko on epämiellyttävä sairaus, joka ei kuitenkaan johda sairaalahoitoon. Kuitenkin koska käytännössä lähes kaikki lapset sairastavat vesirokon, myös suhteellisesti harvinaiset vesirokon aiheuttamat komplikaatiot aiheuttavat lukumäärällisesti merkittävimmän tautitaakan lapsiväestössä.

Tärkeimmät vesirokon lapsille aiheuttamat komplikaatiot ovat neurologiset ongelmat, joista tunnetuimmat ovat enkefaliitti ja ohimenevä pikkuaivoataksia. Vesirokko lisää myös lapsipotilaiden aivoinfarktien riskiä. Toinen tärkeä komplikaatioiden aiheuttaja on huomattavasti suurentunut vaikeiden bakteerikomplikaatioiden riski aiemmin terveillä lapsilla. Henkeä uhkaavan invasiivisen A-streptokokkitaudin riski on noin 50-kertainen kuukauden ajan vesirokkoon sairastumisesta. Suomessa todetuista vaarallisista A-streptokokin aiheuttamista faskiiteista peräti 80 % oli vesirokon jälkitauteja ennen rokotusten aloittamista. Lisäksi vesirokon jälkeen todetaan usein Staphylococcus aureus bakteerin aiheuttamia tulehduksia. Paikallisten iho- ja pehmytosainfektioiden lisäksi sekä streptokokit että stafylokokit voivat aiheuttaa vaikeita keuhkoinfektioita ja osteomyeliittejä. Vesirokon jälkeinen äkillinen uusi kuume ja erityisesti paikallinen pehmytosan kipu ovatkin hälyttäviä oireita ja vaativat aina lääkärin nopean päivystyksellisen arvion mahdollisen vakavan jälkitaudin toteamiseksi. Alkuraskaudessa sairastettu äidin vesirokko voi harvoin johtaa sikiön vaurioitumiseen ja synnynnäisiin epämuodostumiin.

Immunosuppressiopotilailla vesirokko voi olla hyvin vakava ja jopa fataali tauti. Immunosuppressiopotilaan vesirokko voi edetä yli kahden viikon ajan, ja potilaille kehittyy usein vaikea vesirokkoviruksen aiheuttama keuhkotulehdus. Ennen viruslääkkeiden aikakautta syöpähoitoja saavista lapsista vesirokkoon kuoli 5–10 %. Kantasolusiirron jälkeinen vesirokkoinfektio on erityisen vaarallinen ja voi aiheuttaa usein hankalasti tunnistettavan viskeraalisen vesirokon, jolloin potilaalle kehittyy voimakas vatsakipu ja maksan transaminaasien lisäys ilman iho-oireita. Viskeraalisen vesirokon kuolleisuus on hoidettunakin erittäin suuri, noin 50 %.

Diagnostiset testit

Hyväkuntoisen lapsipotilaan vesirokkodiagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen taudinkuvaan. Myös vanhemmat tunnistavat sairauden niin hyvin, että rokotustarvetta arvioitaessa voidaan usein luottaa vanhempien antamaan arvioon vesirokon aiemmasta sairastamisesta. Vaikeissa taudinkuvissa ja immunosuppressiopotilailla herkin ja käytetyin menetelmä on vesirokkoviruksen nukleiinihapon osoitus ihomuutoksesta. Vesirokkoviruksen nukleiinihapon osoituksella eli PCR-tutkimuksella voidaan vesirokkovirusta osoittaa myös aivoselkäydinnesteestä ja keuhkoista potilaan taudinkuvan ja epäillyn komplikaation mukaan. Vaikea kantasolusiirron jälkeinen viskeraalinen vesirokko voidaan todeta osoittamalla PCR:lla vesirokkovirus verestä. Serologiaa tarvitaan vesirokon toteamiseen harvoin, mutta jälkikäteen voidaan pariseeruminäytteestä erityistilanteissa todeta sairastettu vesirokkoinfektio.

Vesirokon hoito ja altistuksen jälkeiset toimet

Aiemmin terveen lapsen vesirokkoa ei yleensä tarvitse hoitaa viruslääkkein. Mikäli aiemmin terveen lapsen vesirokkoa kuitenkin päädytään hoitamaan viruslääkkein, suun kautta annettava asikloviiri tai valasikloviiri pitäisi aloittaa kolmen vuorokauden sisällä ihottuman alusta, jos halutaan vielä vaikuttaa sairauden kulkuun. Yli 12-vuotiaat nuoret ovat aina vesirokon komplikaatioiden suhteen riskiryhmä, joten heille suun kautta annettu valasikloviiri on usein järkevä hoitovaihtoehto, vaikka vielä ei olisi kehittynyt komplikaatiota. Jos aiemmin terve lapsi joutuu sairaalahoitoon vesirokon tai sen komplikaation vuoksi, hoidetaan potilasta suonensisäisellä asikloviirillä. Immunosuppressiopotilaan vesirokkoon suhtaudutaan aina vakavasti, ja potilaille aloitetaan suonensisäinen asikloviirilääkitys mahdollisimman varhain taudin alussa. Suun kautta annettavaa valasikloviiria voidaan harkiten käyttää lievempien taudinkuvien hoidossa myös immunosuppressiopotilailla, jos vakavan sairauden riski on arvioitu vähäiseksi.

Vesirokkoimmunoglobuliini on tehokas vesirokon ennaltaehkäisyssä immunosuppressiopotilaan kohtaaman vesirokkoaltistuksen jälkeen, mutta vesirokkovasta-ainehoito on tehoton, jos potilas on kehittänyt jo taudin oireet. Mikäli välitön ennaltaehkäisy myöhästyy, voidaan immunosuppressiopotilaille käyttää valasikloviirihoitoa primaarin viremian aikana, jolloin kemoprofylaksi aloitetaan viikon kuluttua altistuksesta ja sitä jatketaan viikon ajan.

Yksittäisen terveen ja rokottamattoman lapsen vesirokkoa voidaan ennaltaehkäistä heti vesirokkoaltistuksen jälkeen antamalla vesirokkorokote 72 tunnin sisällä altistuksesta.

Leviämisen ehkäisy

Rokottaminen on turvallinen ja tehokas tapa ennaltaehkäistä vesirokkoa. Vesirokkorokote on elävä heikennetty virusrokote, jossa rokoteviruskantana käytetään Oka-viruskantaa. Vesirokkorokotteen teho kaikkia vesirokkotapauksia vastaan on yhden vesirokkorokoteannoksen jälkeen noin 80 % ja kahden annoksen jälkeen yli 90 %. Yksikin rokoteannos antaa kuitenkin jo erittäin hyvän suojan vakavia vesirokon muotoja vastaan. Yhdysvalloissa vesirokkorokote on otettu kansalliseen rokoteohjelmaan ensimmäisenä maailmassa jo vuonna 1995. Kokemukset ovat olleet erittäin hyvät. Rokote on ollut hyvin siedetty, ja siihen ei ole liitetty vakavia haittavaikutuksia. Noin 5 % lapsista saa yksittäisiä pieniä ihottumanäppyjä 5–25 päivää rokotuksesta. Vesirokkorokotteen tehoa kuvastaa, että pienten lasten vesirokkokuolemat vähenivät Yhdysvalloissa rokotteen käyttöön ottamisen jälkeen yli 90 %. Koska kyseessä on elävä heikennetty virusrokote, sitä ei suositella annettavaksi lapsille, joilla on vaikea synnynnäinen tai hankittu immuunivajavuus. Kuitenkin vesirokkorokotetta on onnistuneesti käytetty joidenkin immuunivajavuudesta kärsivien potilasryhmien hoitoon, kuten DiGeorgen oireyhtymää sairastavien lasten vesirokon ennaltaehkäisyssä. Pitkä inkubaatioaika mahdollistaa myös vesirokolle altistuneen nopean rokottamisen heti altistuksen jälkeen 1–2 vuorokauden sisällä, mikä usein estää vaikean vesirokon syntymisen aiemmin terveillä lapsilla.

Suomen kansalliseen rokoteohjelmaan vesirokkorokote tuli syksyllä 2017. Kukin vesirokkoa sairastamaton lapsi saa kaksi annosta vesirokkorokotetta. Ensimmäinen annos annetaan pienille lapsille 1,5–6 vuoden iässä ja toinen annos 6 vuoden iässä. Vanhemmille lapsille rokote annetaan 6–11 vuoden iässä ja tehosteannos 12 vuoden iässä. Kahden rokoteannoksen välinä pidetään kuitenkin aina vähintään kolme kuukautta. Pienten lasten rokotukset annetaan neuvoloissa, ja koululaisten rokotuksista vastaa kouluterveydenhuolto. Vesirokkorokote vähentää jatkossa merkittävästi lasten vesirokkotapauksia ja niihin liittyviä komplikaatioita Suomessa.

Sairaaloissa vesirokkopotilaat hoidetaan omissa huoneissaan ilman huonetoveria ja hoidossa noudatetaan ilmaeristystä ja kosketuseristystä. Kaikkien lapsipotilaita ja myös aikuisia potilaita hoitavien ja alaa opiskelevien tulee olla rokotettuja tai vesirokon sairastaneita. Päiväkotihoitoon lapsi voi palata 5 vrk kuluttua rakkuloiden puhkeamisesta tai kun ihomuutokset ovat rupeutuneet. Jos rokotettu lapsi saa hyvin lievän vesirokon, jossa iholla ei tapahdu rupeutumista, lapsi voi palata päivähoitoon, kun uusia ihomuutoksia ei ole enää yhteen vuorokauteen ilmennyt.

Vyöruusun epidemiologia ja taudinkuva

Lapsen vyöruusu on lievempi tauti kuin aikuisten, ja pelätty postherpeettinen neuralgia on hyvin harvinainen lapsilla. Jos lapsi on kohdannut vesirokon aivan varhaislapsuudessa alle 1 vuoden iässä, vyöruusun myöhempi riski on suurempi kuin lapsilla, jotka ovat sairastaneet vesirokon myöhemmin lapsuudessaan. Immunosuppressiopotilailla vyöruusun esiintyminen liittyy heikentyneeseen soluvälitteiseen immuniteettiin, mutta valtaosa aiemmin terveiden lasten vyöruusuista ei johdu immuunivajavuudesta eikä vaadi lisäselvittelyjä.

Vyöruusun taudinkuva ja hoito

Vyöruusun taudinkuva on tyypillinen, sillä ihottuma on usein rakkulainen, rajoittuu keskilinjaan ja noudattelee dermatomien rajoja (kuva ). Immunosuppressiopotilaalla voi samanaikaisesti olla löydöksiä usean dermatomin alueella. Mikäli diagnoosi halutaan varmistaa, ihottumarakkulasta voidaan ottaa PCR-näyte nukleiinihapon osoitusta varten. Aiemmin terveen lapsen lieväoireinen vyöruusu ei tarvitse viruslääkehoitoa, ellei oirekuva ole vaikea tai vyöruusu ole johtanut sairaalahoitoon, jolloin potilas hoidetaan suonensisäisellä asikloviirillä. Silmän alueen vyöruusu hoidetaan sairaalassa, ja hoidosta konsultoidaan myös silmälääkäriä. Samoin immunosuppressiopotilaan vyöruusu hoidetaan aina joko suonesisäisellä asikloviirillä tai harkinnan mukaan suun kautta valasikloviirilla.

Vyöruusun ennaltaehkäisy

Sairaalassa vyöruusupotilaat eivät ole herkästi tartuttavia, jos ihoalue on peitetty. Immunosuppressiopotilaan vyöruusussa virusmäärä voi olla suurempi ja potilaille suositellaan ilmaeristystä. Aiemmin terve lapsi voi palata päivähoitoon, jos vyöruusun ihottuma-alue voidaan pitää peitossa hoidossa. Muuten päivähoitoon palataan vasta, kun rakkulat ovat rupeutuneet, tai lieväoireisessa taudissa, kun näppyjä ei enää ole vuorokauteen syntynyt.