Hiv-infektio

Oireet ja taudinkuva

Tartunnan saanut vauva on syntynyt terveenä ja alkaa oireilla viikkojen–kuukausien ikäisenä. Ensimmäinen oire muutaman kuukauden ikäisellä vauvalla voi olla hapennälkään johtava Pneumocystis jirovecii keuhkokuume. Yleisiä oireita ovat tavallisten infektioiden pitkittyminen, ripuli, kasvun taittuminen ja ihottumat. Lapsen kehittyvissä aivoissa hiv tekee tuhoa huomattavasti nopeammin kuin aikuisen, ja kehityksen pysähtyminen ja taantuminen on tavallista. Ilman hoitoa puolet lapsista kuolee ennen kahden vuoden ikää. Osa lapsista selviää ensimmäisistä ikävuosistaan ja voi hoidottakin elää pitkälle kouluikään, ennen kuin diagnoosi tehdään. Tyypillisiä vakavia infektioita nuorella lapsella ovat myös vakavat herpesvirusinfektiot, tuberkuloosi ja ympäristömykobakteeri-infektiot, yleistyneet bakteeri-infektiot, Candidan aiheuttama ruokatorvitulehdus ja sytomegalovirusinfektiot.

Nykyaikainen lääkehoito on mullistanut tilanteen täysin. Lapsi elää tavallista terveen lapsen elämää, ja eliniän odote voi olla sama kuin muilla saman ikäisillä lapsilla, kunhan lääkkeitä käytetään säännöllisesti.

Etiologia ja epidemiologia

Hiv eli ihmisen immuunikatovirus on elimistön CD4-positiivisia lymfosyyttejä infektoiva retrovirus. Virus tarttuu CD4-reseptoriin kemokiinireseptorin avulla. Viruksen lisääntyessä CD4-positiiviset solut vähenevät ja elimistön puolustuskyky huononee. Aikuisen ja isomman lapsen immuunivajetta voi arvioida veren CD4-positiivisten solujen lukumäärän perusteella. Vastasyntyneellä ja pienellä lapsella niiden määrä on luonnostaan suurempi kuin aikuisella, ja lapsi voi olla altis vakaville infektioille, vaikka CD4-solumäärä olisi suuri.

Lapsi voi saada tartunnan äidiltään raskauden, synnytyksen tai rintaruokinnan aikana. Tärkein tartunnan riskiin vaikuttava tekijä on äidin viruspitoisuus. Jos äiti käyttää lääkehoitoa ja virusmäärä on mittaamattomissa, on tartunnan riski alle 1 %. Hoidotta tartunnan saa noin 30 % lapsista, suurin osa loppuraskauden ja synnytyksen aikaan, noin kolmasosa rintamaidosta.

Testaamalla odottavia äitejä ja tarjoamalla hiv-positiivisille naisille lääkehoitoa on lasten tartuntoja saatu maailmanlaajuisesti vähenemään 2000-luvun alun huippuvuosista alle puoleen (kuva ). Vuonna 2017 arvioitiin 180 000 lapsen saaneen hiv-tartunnan. Jos äiti käyttää hiv-lääkkeitä raskauden aikana ja hänen virusmääränsä on mittaamattoman pieni, säästyy syntyvä lapsi tartunnalta lähes aina. Suomessa ei tiedetä yhdenkään vastasyntyneen saaneen tartuntaa, jos äiti on ollut hoidon piirissä ennen lapsen syntymää. Hoidossa olevat lapset ja nuoret ovat saaneet tartunnan ennen Suomeen muuttamista.

Diagnostiikka

Ensisijainen tutkimus on HIVAgAb eli hiv-vasta-aineiden ja p24-antigeenin yhdistelmätesti. Positiivinen tulos varmistetaan. Vasta-ainetesti kääntyy positiiviseksi jo noin kolmessa viikossa, mutta altistumisen jälkeen testi uusitaan varmuuden vuoksi vielä kolmen kuukauden kuluttua tapahtumasta.

Jotta lasten hiv diagnosoitaisiin, se on muistettava tutkia, vaikka se Suomessa harvinainen onkin. HIVAgAb kuuluu tutkimuksiin, jos lapsella todetaan tuberkuloosi tai muu harvinainen infektiosairaus tai jos selvitellään poikkeavaa infektioherkkyyttä.

Jos äidillä on hiv, saa lapsi istukan kautta eväsvasta-aineita, joten vasta-ainetesti on aina positiivinen. Eväsvasta-aineet katoavat yleensä 18 kk:n ikään mennessä. Eväsvasta-aineiden vuoksi vauvan seurannassa käytetään HIV-RNA:n määrän mittaamista (HIV1Nh). Koska tartunnan jälkeen virusmäärä olisi ensin vähäinen ja mitattavissa vasta viruksen lisäännyttyä, tehdään mittaus yleensä kolmesti (taulukko Hiv-positiivisen äidin lapsen seuranta). Varmana osoituksena siitä, että tartuntaa ei ole synnytyksessä tapahtunut, pidetään kahta alle mittaustason olevaa HIV1Nh-näytettä, jotka on otettu ≥ 1 kk:n ja ≥ 4 kk:n iässä. Vasta-aineiden katoaminen varmistetaan vielä 18 kk:n iässä tutkittavalla HIVAgAb-testillä. Tämän jälkeen alkuvaiheen infektioseurantaa ei ole syytä sairauskertomuksissa mainita, sillä äidin terveystiedot eivät kuulu lapsen sairauskertomukseen.

Hoito

Lasten hivin hoito on keskitetty yliopistosairaaloihin. Kaikille hiv-infektion saaneille lapsille aloitetaan lääkitys. Hoidossa käytetään aina yhdistelmälääkitystä, periaatteena vähintään kolme lääkettä vähintään kahdesta eri lääkeryhmästä. Ennen aloitusta perhe on valmisteltava elinikäiseen lääkitykseen. Perheen on ymmärrettävä lääkehoidon periaatteet ja käytännön toteutus ongelmatilanteissakin.

Lääkkeiden ottamisessa on säännöllisyys välttämätöntä resistenssin kehittymisen ehkäisemiseksi. Unohduksia ei saa tapahtua, yhtään lääkeannosta ei saisi jäädä ottamatta. Aikuisille on olemassa yhdistelmävalmisteita, joissa tarvittavat lääkeaineet on pakattu yhdeksi valmisteeksi. Lasten lääkehoito joudutaan koostamaan useasta valmisteesta ja annoksia joudutaan tarkistamaan tiheästi lapsen kasvaessa. Osa liuoksena annettavista lääkkeistä on pahan makuisia; siitä huolimatta kiukutteleva uhmaikäinen on saatava nielemään ne. Tavoitteena lääkehoidossa on, että veren virusmäärä on mittaamattoman pieni, ja tähän yleensä päästäänkin.

Hyvään hoitoon kuuluu lapsen kasvaminen tietoiseksi omasta sairaudestaan, sen tarttumistavoista, ehkäisystä ja hoidosta. Hivistä kertominen lapselle ei ole kertaistunto vaan vuosien prosessi. Kun lapsi käyttää muista syistä terveydenhuoltoa, on hyvä tiedostaa, että lapsi ei välttämättä vielä tiedä esimerkiksi viruksen tai sen aiheuttaman sairauden nimeä. Lääkkeitä määrättäessä on syytä tarkistaa mahdolliset interaktiot. Tavallisimmilla lasten käyttämillä lääkkeillä, kuten amoksisilliinilla, ibuprofeenilla ja parasetamolilla, ei ole yhteisvaikutuksia hiv-lääkkeiden kanssa, mutta jo allergia- ja astmalääkkeiden käytössä on rajoituksia.

Vanhempien ei ole pakko ilmoittaa kouluun lapsen hiv-tartunnasta, mutta kouluterveydenhuollolle tiedottamista suositellaan. Erilaiset oppimisvaikeudet ovat hiv-positiivisilla lapsilla tavallisia, ja niiden selvittelyssä hiv on syytä ottaa yhtenä tekijänä huomioon.

Hiv-positiivisen nuoren varttuessa hoitoon kuuluu nuoren kasvaminen tietoiseksi tartunnastaan ja sen hoidosta, hivin ottamisesta huomioon seurustelusuhteessa ja aikanaan omien lasten tartuntojen ehkäisystä.

Eristys

Kaikkeen vereen on suhtauduttava aina tartuntavaarallisena. Hiv-positiivisista lapsista tartunnan vaaraa ei käytännössä ole, jos virukset ovat mittaamattomissa.

Ehkäisy

Tärkein asia hivin leviämisen ehkäisyssä on olemassa olevien hivin kantajien löytäminen ja lääkityksen aloittaminen. Lasten hivin ehkäisyssä on tärkeintä löytää odottavat hiv-positiiviset äidit. Suomen neuvoloissa tarjotaan kaikille äideille hiv-tutkimusta alkuraskauden infektioseulan yhteydessä. Vuosittain kolmisenkymmentä hiv-positiivista naista synnyttää Suomessa, ja heistä kolmannes saa tiedon hiv-positiivisuudesta vasta äitiysneuvolan seulan perusteella. Vaikka alkuraskauden seula olisi negatiivinen, on tutkimus tärkeää uusia loppuraskaudessa, jos tartunnan vaaraa esimerkiksi huumeiden käytön tai puolison infektion vuoksi tiedetään olevan.

Raskaana oleva äiti aloittaa lääkehoidon lapsen tartunnan ehkäisemiseksi. Jos virukset ovat synnytysaikaan mittaamattomissa, valitaan synnytystapa samoin perustein kuin muillakin naisilla. Jos virusmäärä on mitattavissa, keisarileikkaus vähentää tartunnan riskiä. Lapselle aloitetaan syntymän jälkeen hiv-lääkitys neljän viikon ajaksi. Suomessa on turvallisia äidinmaidonkorvikkeita ja puhdasta vettä, joten imettämistä ei suositella. Kehitysmaissa lääkehoidolla oleva äiti voi imettää tartunnan vaaran suuresti lisääntymättä.

Rokotukset hiv-positiivisen äidin lapsi saa tavalliseen tapaan neuvolassa. BCG annetaan sairaalassa poliklinikkakäynnin yhteydessä.