Borrelioosi (Lymen tauti)

Etiologia ja epidemiologia

Borrelioosi eli Lymen tauti on puutiaisen piston välityksellä leviävä zoonoosi. Voidaan laskea, että "punkki puree" Suomessa ihmistä pari miljoonaa kertaa vuosittain. Puutiaisen pistossa väkäsekäs imukärsä auttaa puutiaista pysymään ihoon kiinnittyneenä veriaterian ajan jopa useita vuorokausia. Se voi kuitenkin myös itsestään (tai raapaisusta) irrottautua, joten puutiaisen havaitseminen tai irrottaminen ei ole välttämätön edellytys puutiaisvälitteisen infektion saamiselle.

Taudin aiheuttaa spirokeetta nimeltään Borrelia burgdorferi. Borreliat jaetaan kolmeen lajiin: B. afzelii, B. garinii ja B. burgdorferii sensu stricto. B. afzelii aiheuttaa yleisimmin ihoinfektioita, B. garinii neurologisia infektioita ja Suomessa harvinaisempi B. burgdorferii s. s. nivelinfektioita. Nivelinfektiot ovat Suomessa selvästi harvinaisempia kuin esim. Yhdysvalloissa, jossa B. burgdorferii s. s. on ainoa puutiaisista eristetty borrelialaji. Puutiaisista 10–30 % on borreliabakteerin (B. burgdorferi s. l.) infektoimia. Vaikka puutiainen kantaisi borreliaa, välittyy infektio ihmiseen vain noin 10 %:ssa puremista. Näin ollen yksittäisen puutiaisen piston jälkeen (mikäli puutiainen on ollut kiinni vähintään yli yön) borreliainfektion riski on noin 2 %. Pelkkä puutiaisen pisto ei siksi ole aihe antibioottikuuriin eikä myöskään verikokeisiin.

Puutiaisten levinneisyysalue näyttää laajenevan – ehkä ilmaston lämpenemisen seurauksena – ja tämän vuoksi myös borrelioosin levinneisyysalue on laajentunut. Puutiaisia esiintyy Suomessa nykyään suunnilleen Kemi–Kuusamo-linjan korkeudelle saakka, kun aiemmin vastaava linja on ollut suunnilleen kohdalla Pietarsaari–Joensuu. Runsaimmin puutiaisia on Ahvenanmaalla ja Lounais-Suomen saaristoalueilla. Aiemmin on ajateltu niitä esiintyvän erityisesti lehtometsien aluskasvillisuudessa, mutta nykyään tiedetään havumetsien aluskasvillisuuden olevan yhtä hyvä elinympäristö puutiaiselle. Osoitettuja borreliainfektioita todetaan maassamme yhteensä ainakin 2000 uutta vuosittain, mutta todellisuudessa niitä voi olla nelinkertainen määrä, sillä suurimmassa osassa tapauksista diagnoosia ei varmisteta laboratoriokokein. Lasten infektioiden esiintymisluvuista ei ole tarkempaa tietoa.

Erythema migransin inkubaatioaika on noin viikko.

Oireet ja taudinkuva

Infektion varhaisvaiheessa iholle ilmaantuu yksittäinen vaeltava punoitus, erythema migrans (EM). Sitä epäillään, kun punoitus pistokohdan ympärillä vähitellen noin viikon kuluessa leviää yli 5 cm:n laajuiseksi. Yleensä puutiaista ei ole ihossa nähty, vaan se on irronnut itsestään. Puutiaisen nymfimuoto on vain 0,5–1 mm:n kokoinen (aikuinen 2–3 mm). EM ei yleensä kutia eikä arista ja on ihon tasossa eikä ole hilseilevä. Edelleen levitessään punoituksesta voi tulla rengasmainen, ja samalla keskiosa jo vaalentuu. Joskus ihoon, erityisesti korvalehteen tai nännipihaan, voi tulla myös turvottava punoitus, ns. borrelialymfosytooma. Vähemmän tunnettu on moniläiskäinen EM, jonka esiintyessä infektio useimmiten on jo disseminoitunut – tällöin on syytä kiinnittää huomiota muiden elinsysteemien kautta tuleviin mahdollisiin muihinkin oireisiin. Borreliat voivat verenkierron välityksellä levitä elimistöön aiheuttamatta iholle minkäänlaista infektiota, eikä tähän leviämiseen välttämättä liity lainkaan kuumetta. Ihottumaan voi liittyä myös yleisoireita, kuten väsymystä, päänsärkyä tai lihaskipua. EM esiintyy lähinnä kesäkuukausina ja syksyllä. Talvella alkanut ihottuma on Suomessa harvoin borrelian aiheuttama.

Subakuuttina infektion ilmentymänä tavallisin muoto on neuroborrelioosi, jonka oireet ilmaantuvat 1–3 kk:n kuluessa pistosta. Sen löydökset voivat olla selvät, kuten kasvohermohalvaus, mutta yleensä oireet ovat epämääräisempiä päänsärkyineen, niskasärkyineen ja väsymyksineen. Borreliameningiitin oireisiin voivat kuulua päänsärky, väsymys sekä joskus myös niskajäykkyys, joka kuitenkin on harvoin objektiivisesti todettavissa. Nämäkin infektiot painottuvat kesään ja syksyyn, ja yli puolet kesällä lapsilla todetuista kasvohermohalvauksista ovatkin borrelioiden aiheuttamia. Yleisimpiä neurologisista oireistoista kasvohalvausten (tai muiden aivohermohalvausten) lisäksi ovat hermojuuritulehdukset eli radikuliitit. Jostain syystä nämä ovat kuitenkin lapsilla harvinaisempia kuin aikuisilla. Borreliat aiheuttavat myös ajoittain artriitteja, jotka usein ilmaantuvat vasta monen kuukauden kuluttua infektion alusta. Borrelian aiheuttamat artriitit ovat Euroopassa suhteellisen harvinaisia. Ne ovat yleensä yhden suuren nivelen (kuten polven) monoartriitteja tai oligoartriitteja. Levinnyt borrelioosi voi aiheuttaa oireita muissakin elimissä kuten sydämessä ja silmissä, mutta nämä manifestaatiot ovat lapsilla harvinaisia.

Diagnostiikka

Tulehdusmerkkiaine CRP:n pitoisuus on levinneessäkin borrelioosissa yleensä normaali tai pieni. EM:n diagnoosi on kliininen, eikä laboratoriotutkimuksia suositella sen toteamiseksi. Adekvaatin hoidon jälkeen laboratoriotutkimuksia ei suositella myöskään seurantaan.

Neuroborrelioosia tai borrelia-artriittia epäiltäessä käytetään diagnostiikassa joko suoria mikrobien osoitusmenetelmiä tai serologiaa. Suoria menetelmiä ovat viljely, mikroskopointi ja geenimonistustesti (PCR), joista kaksi ensin mainittua ovat vain tutkimuskäytössä huonon herkkyyden vuoksi. PCR-osoituskin on kuitenkin epäherkkä, mikä johtuu siitä, että patogeenejä on infektioalueella niukalti.

Käytännössä laboratoriodiagnostiikka perustuu serologiaan. Eniten käytetty menetelmä on EIA-testi. Varmentavana testinä käytetään ns. immunoblot-tyyppisiä testejä, jotka ovat EIA-testiä tarkempia, mutteivät herkempiä. Näillä testeillä voidaan osoittaa vasta-aineita bakteerin eri osasia kohtaan ja siten varmentaa diagnoosia. IgM-luokan vasta-aineet ilmaantuvat kuukauden kuluessa tartunnasta, mutta jostain syystä niiden pitoisuus voi myöhemminkin pysyä melko suurena. IgG-luokan vasta-aineiden pitoisuus kasvaa hitaammin, ja niitä voi esiintyä jopa vuosia hoidetunkin borrelioosin jälkeen. Endeemisellä alueella väestöstä merkittävällä osalla esiintyy borrelia-vasta-aineita, eikä oireettomalta testiä pidäkään ottaa. Kliinisen oireiston pitää herättää lääkärissä selkeä borrelioosiepäily, jotta borrelia-vasta-ainetutkimus olisi aiheellista ottaa.

Neuroborrelioosia epäiltäessä on syytä ottaa verikokeen lisäksi myös selkäydinnestenäyte. Borreliameningiitissä tai meningoradikuliitissa ja usein myös kasvohermohalvauksen yhteydessä likvorista löytyy pienehkö määrä (100–200 x 10⁶/l) mononukleaarisia leukosyyttejä (eli ns. lymfosytäärinen meningiitti). Likvorista voidaan tutkia myös CXCL13-sytokiini, jonka suurentunut pitoisuus on tyypillistä nimenomaan neuroborrelioosille ja on hieman nopeammin kehittyvä löydös kuin suurentunut intratekaalinen vasta-aineiden määrä. Nivelinfektiota epäiltäessä myös nivelpunktionäyte on aiheellinen. Punktaatista kannattaa tulehdussolujen lisäksi tutkia myös borrelia-PCR, mutta vasta-aineiden tutkiminen nivelnesteestä on hyödytöntä.

Erotusdiagnostiikka

EM:n erotusdiagnostiikassa tulevat kysymykseen ennen kaikkea hyönteisten pistot. Ihottuma ilmaantuu hyönteisten pistojen jälkeen nopeasti, EM taasen vasta noin viikon päästä puremasta. Lisäksi hyönteisten pistoon liittyy useimmiten kutina, sen sijaan EM yleensä ei kutia.

Neuroborrelioosissa meningiitin oireet voidaan helposti sekoittaa virusmeningiittiin tai lieväoireiseen bakteerimeningiittiin. CRP-pitoisuus ei yleensä suurene borreliameningiitissä. Selkäydinnesteen leukosyyttimäärä on usein pieni, ja päinvastoin kuin märkäisessä meningiitissä, leukosyytit ovat borreliainfektiossa useimmiten mononukleaarisia.

Borrelia-artriitissa on samankaltaiset oireet kuin reaktiivisessa artriitissa, ja ne erotetaan toisistaan serologian perusteella. Septisen artriitin oireet ovat yleensä voimakkaammat kuin borreliainfektion oireet.

Hoito

EM hoidetaan kahden viikon mittaisella amoksisilliinikuurilla (50 mg/kg/vrk, enintään 2 g/vrk). Mikäli potilas on allerginen penisilliinille, käytetään kefuroksiimiaksetiilia (30 mg/kg/vrk, enintään 1 g/vrk). Lapsilla, jotka eivät siedä beetalaktaameja, voidaan käyttää myös doksisykliiniä (5 mg/kg/vrk, enintään 200 mg/vrk). Muutkin ihoborrelioosin muodot voidaan hoitaa suun kautta otettavalla lääkityksellä. Samoin niveltulehduksen hoidoksi riittää useimmiten oraalinen lääkitys.

Kasvohermohalvausta ja muita neuroborreliooseja hoidetaan iästä riippumatta ensisijaisesti doksisykliinillä suun kautta (4–5 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen vuorokaudessa kahden viikon ajan). Vaihtoehtoisena lääkkeenä voidaan käyttää suonensisäistä keftriaksonia (80–100 mg/kg/vrk).

Hoidon tuloksia ei tavallisesti kannata kontrolloida vasta-ainetutkimuksin, sillä vasta-aineet voivat persistoida pitkään. Adekvaatisti hoidettujen lapsipotilaiden ennuste on erinomainen.

Ehkäisy

Borreliainfektion torjunnassa ainut keino on huolehtia siitä, että iho tutkitaan tarkoin ja havaitut puutiaiset poistetaan mahdollisimman pian. Rokotetta ei ole saatavilla, mutta sellaista kehitellään.