Jänisruton eli tularemian aiheuttaja on gramnegatiivinen sauvabakteeri Francisella tularensis, joka tarttuu eläimistä ihmisiin. Se aiheuttaa lähinnä kuumeista imusolmuketulehdusta harvakseltaan epidemioina pohjoisella pallonpuoliskolla.
Oireet ja taudinkuva
Tularemian taudinkuvaan vaikuttaa bakteerityypin ohella tartuntareitti ja tartunnassa saatu bakteerien määrä sekä oma immuunivaste. Tauti voi olla tartuntareitin mukaan ulseroglandulaarinen, glandulaarinen, pneumoninen, tyfoidaalinen, orofaryngeaalinen tai okuloglandulaarinen. Inkubaatioajan mediaani on 3–5 päivää. Meillä Suomessa tavallisin tartuntatapa on hyttysenpisto, joten suurin osa taudeista on ulseroglandulaarisia. Tällöin hyttysenpistokohdalle ilmaantuu ulseroitunut leesio (kuva ), ja regionaarinen imusolmuke tulehtuu. Usein kuume nousee vähän ennen imusolmukkeen suurenemista.
Hyttysenpureman kohdalle kehittynyt jänisruton primaarileesio.
Hengitystieoireinen tularemia tarttuu tavallisimmin heinätöissä, ja siksi sitä tavataan etenkin maanviljelijöillä. Yksittäisiä tonsilliittina ja hilusten adenopatiana ilmeneviä tularemiatapauksia lapsilla tavataan joskus Suomessakin. Aikuisten keuhkotularemiassa vain puolella potilaista on hengitystieoireita: oireena voi olla pelkkä kuume.
Tularemiaan liittyviä ihomanifestaatioita ovat erythema multiforme, erythema nodosum ja erilaiset papulaariset tai vesikopapulaariset leesiot (kuva ). Ihomuutokset ilmaantuvat taudin ensimmäisellä tai toisella viikolla, ja niiden kesto vaihtelee yhdestä päivästä useisiin viikkoihin. Leesioista on löydetty F. tularensis bakteeria PCR-menetelmällä.
Jänisruton hoidon aikana ilmaantuneita ihomuutoksia lapsen kädessä.
Etiologia ja epidemiologia
Pohjois-Amerikassa esiintyvä F. tularensis tularensis (tyyppi A) on erittäin virulentti, kun taas meillä Suomessa ja muualla pohjolassa esiintyvä F. tularensis holarctica (tyyppi B) aiheuttaa sekä ihmisillä että eläimillä lievemmän taudinkuvan.
Jänisruttoa esiintyy pienillä jyrsijöillä, jäniksillä ja linnuilla, joista se tarttuu tavallisimmin hyönteisten välityksellä ihmisiin. Tavallisimmin tartunta tapahtuu hyönteisen, kuten hyttysen, mäkärän tai paarman piston välityksellä, mutta joskus myös inhalaationa, saastuneen juomaveden kautta tai suorassa kontaktissa tautia kantavaan eläimeen esimerkiksi nylkemistilanteessa. Tartuntaan riittää pieni määrä bakteereita, sillä esimerkiksi hyönteisen piston välityksellä jopa vain 10 bakteeria voi aiheuttaa taudin. Tauti ei tartu ihmisestä toiseen.
Tularemia on Suomessa endeeminen, ja suurin osa tapauksista esiintyy loppukesällä ja alkusyksystä. Esiintyvyys vaihtelee paljon vuodesta toiseen, ja paikallisia epidemioita esiintyy yleensä 7–9 vuoden välein. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämässä tartuntatautirekisterissä varmistettujen tularemiatapausten vuosittainen määrä vaihtelee Suomessa välillä 60–1 000. Epidemiat esiintyvät suhteellisen pienellä alueella. Tapauksia esiintyy pikkulapsi-ikää lukuun ottamatta enemmän miehillä kuin naisilla, ja ilmaantuvuus on suurinta vesistöjen lähellä ja alueilla, joissa on runsaasti hyttysiä.
Diagnoosi
Epidemian aikana tyypillisen ulseroglandulaarisen tularemian kliininen diagnoosi on usein selvä. Koska lapsilla suuri osa hyttysenpistoista on päässä, tularemiaan liittyvä lymfadenopatia tulee yleensä kaulalle. Aina primaarileesiota ei löydy, ja epidemian ulkopuolella kliininen epäily ei synny niin helposti. Mikrobiologinen varmistus perustuu vasta-aineiden pitoisuuden kasvuun, joka kuitenkin tapahtuu vasta noin 3 viikon kuluttua oireiden alusta. Hoitopäätökseen vasta-aineiden määrittämisellä ei siksi juuri ole vaikutusta. Jos primaarileesio tai tulehtunut imusolmuke erittää tai se avataan, F. tularensis voidaan tunnistaa eritteestä nukleiinihappo-osoituksella tai viljelyllä. Viljely vaatii erityismenetelmät, joten kliinisen epäilyn tulee olla tiedossa näytettä otettaessa.
Hoito
Euroopassa tavattava tularemian muoto on useimmiten lievä ja mortaliteetti tautiin on erittäin pieni. Useimmiten tauti parantuu hyvin, vaikkakin hitaasti, jopa ilman hoitoa. Tavallisin taudinkuvaa pitkittävä komplikaatio on tulehtuneen imusolmukkeen erittäminen.
In vitro tutkimuksissa on havaittu, että useimmat F. tularensis kannat ovat herkkiä fluorokinoloneille, aminoglykosideille ja tetrasykliinille. Kannat ovat resistenttejä beetalaktaameille ja useimmat myös makrolideille.
Kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia tularemian hoidosta ei ole. Euroopassa esiintyvään suhteellisen lieväoireiseen ja useimmiten avohoidossa hoituvaan tularemiaan suun kautta annettava fluorokinoloni on käyttökelpoisin hoitovaihtoehto useimmille potilaille. Myös parenteraalista aminoglykosidihoitoa on käytetty. Molempien käytöstä on julkaistu pieniä lapsilla tehtyjä potilassarjoja.
Eristys
Tularemia ei tartu ihmisestä toiseen eikä eristystä tarvita. Leesioeritteen käsittelyssä tulee noudattaa tavanomaista hygieniaa.
Ehkäisy
Tularemiaa voidaan ehkäistä parhaiten vähentämällä hyttysenpistoja ja välttämällä kontaktia sairaisiin tai kuolleisiin jyrsijöihin ja lintuihin. Tularemiarokotteita tutkitaan.
Kirjallisuutta
- Jounio U, Renko M. Lasten jänisrutto. Duodecim 2009;125:1511–5.
- Jounio U, Renko M, Uhari M. An outbreak of holarctica-type tularemia in pediatric patients. PIDJ 2010;29:160–2.
- Desvars A, Furberg M, Hjertqvist M, ym. Epidemiology and ecology of tularemia in Sweden, 1984–2012. Emerg Infect Dis 2015;21:32–9.
- Maurin M, Gyuranecz M. Tularaemia: clinical aspects in Europe. Lancet Infect Dis 2016;16:113–24.
