Hepatiitit

Etiologia ja epidemiologia

Hepatiitti A -virus (HAV) on uloste-suutietä tarttuva virus, joka leviää virusta kantavan ihmisen ulosteiden saastuttaman veden tai ruuan välityksellä. Maksatulehdusta aiheuttavista viruksista pisimpään tunnettu HAV kuuluu pikornaviruksiin. Sen aiheuttama tarttuva keltatauti kuvataan jo Raamatussa. Geneettisesti se kuitenkin eroaa merkittävästi muista pikornaviruksista. Itämisaika on keskimäärin 28 vuorokautta (15–50 vrk). Alueilla, missä HAV esiintyy endeemisenä, on valtaosa väestöstä saanut tartunnan aikuisikään mennessä. Suomessa tauti on harvinainen, ja endeemiselle alueelle matkaavat ovat yleensä huolehtineet rokotussuojastaan.

Oireet ja taudinkuva

A-hepatiitti on akuutti maksatulehdus. Se on itsestään rajoittuva ja paranee 2–4 viikon kuluessa ja saa aikaan immuniteetin tautia vastaan. Harvinaisena tartunta voi johtaa vakavaan, jopa henkeä uhkaavaan, akuuttiin fulminanttiin hepatiittiin. Pienillä lapsilla tauti on kutenkin lieväoireinen, usein täysin oireeton, ja sen ennuste on hyvä.

Diagnostiikka

HAV-tartunta osoitetaan vasta-ainetestillä (HAVAb). Akuutissa vaiheessa tuore tartunta voidaan osoittaa IgM-luokan vasta-aineilla. IgG-luokan HAV-vasta-aineet kertovat aiemmin sairastetusta taudista.

Hoito

Hoito on oireenmukainen.

Eristys

Kosketusvarotoimet.

Ehkäisy

Hepatiitti A -virusta vastaan on olemassa tehokas rokote, joka voidaan antaa vuoden täyttäneille lapsille, jotka matkustavat alueelle, missä tartunta on mahdollinen. Rokote voidaan antaa myös altistuksen jälkeen. Sen suojateho on erinomainen, jos altistuksesta on kulunut enintään kaksi viikkoa.

Altistuneiden suojaamiseksi käytetään ensisijaisesti rokotetta. Hepatiitti A voi olla raskaana olevalle erityisen vakava tauti, eivätkä raskaus ja imetys ole rokotuksen vasta-aiheita. Rokote ei sisällä eläviä taudinaiheuttajia. Jos rokotus on vasta-aiheinen, annetaan immunoglobuliini. Alle 1-vuotiaita ei tarvitse suojata, koska he saavat hyvin harvoin oireisen infektion.

Etiologia ja epidemiologia

Hepatiitti B (HBV) on veriteitse tarttuva virus, joka kuuluu hepatiitteja aiheuttavien DNA-virusten, ns. hepadnavirusten, perheeseen. Hepatiitti B -virus tarttuu paitsi neulojen välityksellä myös seksiteitse. Itämisaika on keskimäärin 1–6 kuukautta (45–160 vrk). Tartunnat ovat vähentyneet huumeiden käyttäjien keskuudessa merkittävästi puhtaiden pistosvälineiden käytön edistämisen ja riskiryhmien rokotusten myötä. HBV-tartunnat ovatkin Suomessa nykyään harvinaisia. Vuosittain todetaan noin 300 uutta tartuntaa, valtaosin kroonisia infektioita ja lähinnä maahanmuuttajilta, jotka saapuvat endeemisiltä (yli 8 % väestöstä kantajia) alueilta, kuten Afrikasta ja Aasiasta.

Taudin merkittävin tartuntareitti on edelleen perinataalinen, äidiltä vastasyntyneeseen lapseen. Vertikaalisen tartunnan riski on 20-90 %. Se on sitä suurempi, mitä suurempi on äidin veren viruskopioiden määrä.

Oireet ja taudinkuva

Vain kolmasosa HBV-tartunnan saaneista sairastuu oireiseen akuuttiin maksatulehdukseen. Akuutti tauti on varsin lievä. Vakavaan maksavaurioon johtavaa fulminanttiin hepatiittiin menehtyy akuuttivaiheessa alle prosentti tartunnan saaneista. Lapsilla tauti on yleensä oireeton tai hyvin lieväoireinen, mutta mitä nuorempana infektio saadaan, sitä suurempi on myös taudin kroonistumisen riski. Jos äidin virusmäärä on suuri, jää vastasyntyneistä jopa 90 % kroonisesti infektoituneiksi, mikä voi hoitamattomana myöhemmin johtaa vakavaan maksasairauteen. 1–5-vuotiaina tartunnan saaneista 25–50 % jää kroonisiksi kantajiksi. Aikuisena tartunnan saaneista valtaosa paranee ja vain pieni osa, alle 5 %, jää kroonisesti infektoituneiksi.

Diagnostiikka

Akuutissa taudissa todetaan verenkierrossa jo ennen vasta-aineiden ilmaantumista viruksen pinta-antigeeniä (HBsAg, s = surface). HBV-tartunta osoitetaan toteamalla vasta-aineita viruksen ydintä vastaan (HBcAb, c = core). Tartunnan alkuvaiheessa todetaan myös IgM-luokan vasta-aineita. Akuutissa taudissa s-antigeenia (HBsAg) on todettavissa noin kuuden kuukauden ajan, minkä jälkeen tapahtuu serokonversio, jolloin verenkiertoon ilmaantuu HBs-vasta-aineita (HBsAb) ja HBsAg kääntyy negatiiviseksi. Tämä kertoo potilaan toipuneen infektiosta. Mikäli HBsAg jää positiivikseksi (> 6 kk), on kyseessä krooninen B-hepatiitti, jolloin sairastanut jää viruksen krooniseksi kantajaksi.

HBeAg-positiivisuus viittaa viruksen aktiiviseen replikaatioon. Tällöin puhutaan kroonisesta aktiivisesta hepatiitista. HBV-DNA-määritys on nykydiagnostiikassa noussut serologisten testien rinnalle, ja sillä voidaan osoittaa verenkierrossa olevien viruskopioiden määrä. Viruksen replikaatioaktiivisuus korreloi seerumin HBVDNA-pitoisuuteen. Suuri HBV-DNA-pitoisuus (yli 10⁶ IU/ml) ja HBeAg-positiivisuus ovat merkki suuresta tartuttavuudesta.

HBsAg-positiivisen äidin lasta on seurattava syntymän jälkeen mahdollisen tartunnan toteamiseksi. Äidiltä peräisin olevia vasta-aineita todetaan jopa 18 kuukauden ikään asti, eikä vasta-aineita ole aiheellista tutkia ennen 12 kk:n ikää. Seulontaan käytetään HBsAg-testiä. Yli vuoden iässä on suositeltavaa tutkia myös rokotevaste B-hepatiittirokotteelle (HBs-vasta-ainetaso >10 IU/ml). HBVDNA-määritys soveltuu aktiivisen taudin toteamiseen. Tutkimus voidaan tehdä aikaisintaan 3–4 kuukauden iässä ja sitä voidaan käyttää erityistilanteissa. Rutiininomaiseen käyttöön sitä ei imeväisillä suositella.

Hoito

Lasten HBV-infektioiden hoito vaatii asiantuntemusta ja erityistä perehtyneisyyttä, joten hoidontarpeen arvio ja hoidon suunnittelu on keskitetty suuriin yksiköihin, yleensä yliopistollisiin keskussairaaloihin, joissa hoidosta vastaavat infektiotauteihin tai gastroenterologiaan perehtyneet lääkärit.

Akuutin HBV-infektion kulkua seurataan, eikä siihen aloiteta lääkehoitoa, sillä se paranee useimmiten itsestään. Mikäli HBsAg on yhä positiivinen 6 kk:n kuluttua tartunnasta, on kyseessä krooninen infektio, joka vaatii jatkuvaa maksa-arvojen seurantaa. Mikäli maksa-arvot ovat viitealueella, riittää seuranta harvakseltaan 6 kk:n välein. Jos maksa-arvot todetaan 2–3 kk:n välein toistetuissa mittauksissa jatkuvasti suurentuneiksi, on syytä harkita hoidon aloitusta. Jos hepatiitin hoito katsotaan perustelluksi eikä interferonihoidolle ole vasta-aiheita, suositellaan ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi pegyloitua interferonia 48 viikon ajaksi, kun viruspitoisuus on vähintään 10⁶ IU/ml. Hoito pistettävällä interferonilla on haastavaa, koska sillä on lukuisia haittavaikutuksia ja hoitotulokset ovat vaatimattomia. Sen eduksi voidaan kuitenkin katsoa etukäteen määritetty hoidon kesto, 48 viikkoa.

Etenkin aikuisilla käytetään suun kautta annosteltavia nukleotidi- ja nukleosidianalogeja, joilla estetään viruksen replikaatio ja maksasairauden eteneminen. Tavoitteena on estää vakavat päätetapahtumat, kirroosi ja hepatosellulaarinen karsinooma. Hoidolla tavoitellaan myös pysyvää virologista hoitovastetta (HBsAg-serokonversio), mutta useimmiten sitä ei saavuteta, vaan joudutaan tyytymään pitkäaikaiseen HBV-kopioiden supressioon, joka saattaa edellyttää vuosia kestävää lääkitystä. Näiden lääkkeiden käyttöön päädytään lapsilla harvoin, vain erityistapauksissa, jos maksatauti etenee jo lapsuusiässä. Osa pitkäaikaisiksi kantajiksi jääneistä päätyy aikuisiällä vuosia kestävään lääkehoitoon taudin kurissa pitämiseksi.

Eristys

Tavanomaiset varotoimet.

Ehkäisy

Hepatiitti B -tartuntoja ehkäistään rokotuksin. Valtaosassa maailmaa se tarjotaan kaikille lapsille osana yleistä rokotusohjelmaa. Suomessa kaikilta raskaana olevilta tutkitaan HBV-tartunnan mahdollisuus osana raskaudenaikaisia seulontoja. HBsAg-positiivisen synnyttäjän lapselle annetaan neljän pistoksen rokotesarja aikataululla 0, 1 kk, 2 kk ja 12 kk; näistä ensimmäinen jo synnytyssairaalassa. Samoin rokotetaan osana kansallista rokotusohjelmaa kaikki pistettäviä huumeita käyttävien vanhempien vastasyntyneet lapset ja ne vastasyntyneet, joiden vanhemmat ovat syntyneet suuren ilmaantuvuuden maissa. Kaikki HBsAg-positiivisten henkilöiden ja suonensisäisten huumeiden käyttäjien perheenjäsenet ja muut lähiomaiset rokotetaan. Suojan aikaansaamiksesi annetaan kolme rokotusta aikataululla 0, 1 kk ja 6 kk. Onnistuneen rokotussarjan (HBs-vasta-ainepitoisuus yli 10 IU/ml) jälkeen ei tehosteannoksia tarvita. B-hepatiittirokotteen antamista suositellaan myös C-hepatiittia sairastaville ja HCV-kantajaäitien lapsille. (THL:n suositus B-hepatiittirokotteen käyttöaiheista: www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/hepatiitti-b-rokote#kenelle.) HBsAg-positiivisen synnyttäjän lapselle annetaan lisäksi HB-immunoglobuliinia 12 tunnin kuluessa synnytyksestä.

Vaikka HBV-rokotuksilla ja HB-immunoglobuliinilla pystytään ehkäisemään jopa 90 % vastasyntyneen tartunnoista, ei niiden antama suoja ole täydellinen. Erityisessä tartuntariskissä oleva lapset pitää siksi tunnistaa neuvolassa jo raskauden alkuvaiheessa. Neuvolan tehtävä on selvittää, onko raskaudenaikaisessa seulonnassa HBsAg-positiiviseksi todettu synnyttäjä oireeton kantaja vai onko hänellä aktiivinen HBV-infektio. Hänelle tulee aina tehdä HBV-DNA-määritys raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Mikäli virusmäärä on yli 200 000 IU/ml, on lapsen riski saada tartunta merkittävästi suurentunut. Tällöin synnyttäjästä on viiveettä tehtävä lähete HBV-infektion hoitoon, jotta synnytykseen liittyvä tartunnan riski saadaan minimoitua. Lisäksi seurataan maksa-arvoja. Jos synnyttäjän maksa-arvot ovat suurentuneet, tarvitsee hän hoitoarvion oman tilanteessa vuoksi.

Äidin B-hepatiittitartunta ei vaikuta synnytystavan valintaan. Synnytyksen ja vastasyntyneen hoidossa noudatetaan tavanomaisia varotoimia. Äitiä ja lasta hoidettaessa käytetään suojakäsineitä. Sikiön invasiivista monitorointia on vältettävä, eikä synnytys saa pitkittyä lapsiveden menon jälkeen. HBsAg-positiivinen äiti saa imettää, kun lapsen rokotesuojasta on huolehdittu. Tauti tarttuu perhepiirissä tavanomaisessa kanssakäymisessä hyvin harvoin. Hammasharjat ja partakoneet on syytä pitää henkilökohtaisina. Puhtaat pistovälineet ehkäisevät ruiskuhuumetartunnoilta ja kondomi seksitartunnoilta.

Etiologia ja epidemiologia

Hepatiitti C (HCV) tarttuu veriteitse ja leviää erityisesti neulojen välityksellä suonensisäisten huumeiden käyttäjillä. Se kuuluu flaviviruksiin, joissa se edustaa yksin omaa ryhmäänsä hepaciviruksia. HCV voi tarttua myös vertikaalisesti äidistä lapseen synnytyksen yhteydessä.

HCV on Suomessa ja muissa länsimaissa tavallisin hepatiitin aiheuttaja, ja tartuntoja esiintyy ensisijaisesti suonensisäisten huumeiden käyttäjillä. Suomessa on viimeisten 10 vuoden aikana todettu noin 1 200 uutta tartuntaa vuosittain, näistä suurin osa kantasuomalaisilla. Koska tartunta on yleensä oireeton, lienee kantajia paljon todettuja enemmän. Äiti-lapsitartunnan riski on synnytyksessä pieni, alle 5 %, ja tartuntoja todetaankin vain muutama vuodessa. Jos äidillä on HCV-tartunnan lisäksi myös hiv-infektio, kasvaa tartunnan riski huomattavasti. Suomessa synnyttäjistä noin 0,7 % kantaa virusta. HCV-tartunta onkin yleisyytensä vuoksi vastasyntyneillä HBV-tartuntaa tavallisempi huolimatta sen huomattavasti vähäisemmästä tartuntariskistä syntymän yhteydessä. Suomessa HCV-tartuntaa ei toistaiseksi seulota raskaana olevilta, mutta sen tutkimista suositellaan, jos perheessä on suonensisäisten huumeiden käyttöä. Kansainvälisissä hoito-ohjeissa sen seulomista suositellaan kaikilta raskaana olevilta (AASDL-guideline, EASL-guideline).

Oireet ja taudinkuva

HCV-infektion aiheuttama maksatulehdus on lievä, eikä akuuttia hepatiittia yleensä diagnosoida, mutta valtaosa tartunnan saaneista jää viruksen kantajiksi. Itämisaika on alle kuukaudesta neljään kuukauteen. Lapsilla krooninen hepatiitti on yleensä lievä ja hitaasti etenevä, eikä vastasyntyneenä saatu tartunta yleensä aiheuta ongelmia lapsuusiän aikana.

Diagnostiikka

HCV-tartunta osoitetaan vasta-ainetestillä (HCVAb). Akuutissa vaiheessa on osoitettavissa myös IgM-luokan vasta-aineita. HCV-infektion selvittämiseksi on aina tehtävä myös HCV-nukleiinihapon osoitustesti, jolla selvitetään, onko tauti parantunut vai kroonistunut, jolloin veressä on osoitettavissa viruskopioita.

HCV-positiivisen äidin lasta on seurattava syntymän jälkeen mahdollisen tartunnan toteamiseksi. Äidiltä peräisin olevia vasta-aineita todetaan jopa 18 kuukauden ikään asti, eikä niitä ole aiheellista tutkia ennen 12 kk:n ikää. Virusmääritys geenimonistustutkimuksella soveltuu aktiivisen taudin toteamiseen. Tutkimus voidaan tehdä aikaisintaan 3–4 kuukauden iässä, ja sitä voidaan käyttää erityistilanteissa. Rutiininomaiseen käyttöön sitä ei suositella.

Hoito

HCV-infektion hoito on hyvin vakiintunutta, ja hoitotulokset ovat hyviä. Saatavilla on uusia spesifisiä HCV-lääkeitä (directly acting antivirals, DAA), joilla on erinomainen teho kaikkiin HCV-genotyyppeihin. Nämä proteaasi-, polymeraasi- ja NS5A-estäjät ovat paitsi tehokkaita myös hyvin siedettyjä, ja ne ovatkin tällä vuosituhannella mullistaneet C-hepatiitin hoidon. Usealla valmisteella on jo virallinen käyttöaihe HCV:n hoitoon yli 12-vuotialle lapsipotilaille, ja näyttöä tehosta ja turvallisuudesta on myös 6–12-vuotiailla. Lääkehoidolla on saavutettu hyviä tuloksia, ja uusimmat lääkkeet ovat hyvin siedettyjä, joten HCV-tartunnan saaneen pitkäaikaisennuste on hyvä. Suomen C-hepatiittistrategian 2017–2019 tavoite on kaikkien kantajien hoito uusien tartuntojen rajoittamiseksi. THL:n keväällä 2019 julkaisema C-hepatiitin hoitopolkusuositus ohjeistaa edelleen hoitamaan kaikki alle 18-vuotiaat lapset ja nuoret erikoissairaanhoidossa.

Eristys

Tavanomaiset varotoimet.

Ehkäisy

Hepatiitti C -virusta vastaan ei ole rokotetta eikä spesifistä immunoglobuliinia. Sen ehkäisy perustuu riskikäyttäytymisen välttämiseen. Ehkäisyn kulmakiviä ovat ruiskuhuumetartuntojen ehkäiseminen ja äidistä lapseen tapahtuvien vertikaalisten tartuntojen estäminen. Puhtaat pistosvälineet ehkäisevät ruiskuhuumetartuntoja. Synnytyksen ja vastasyntyneen hoidossa noudatetaan tavanomaisia varotoimia. Äitiä ja lasta hoidettaessa käytetään suojakäsineitä. Äidin C-hepatiittitartunta ei vaikuta synnytystavan valintaan. Sikiön invasiivista monitorointia on vältettävä, eikä synnytys saa pitkittyä lapsiveden menon jälkeen. Rintaruokinta on sallittua tartuntariskin pienuuden vuoksi. Äiti voi imettää lastaan, mikäli hän ei käytä huumeita eikä ole hiv-kantaja.

Arkielämässä ja perhepiirissä HCV-tartuntariski on hyvin vähäinen. Hammasharjat ja partakoneet on syytä pitää henkilökohtaisina. Ruokailuvälineiden, lelujen ja wc-tilojen välityksellä tapahtuneita tartuntoja ei ole kuvattu.

Etiologia ja epidemiologia

HDV on veriteitse tarttuva virus, joka voi tarttua vain HBV-tartunnan jo saaneelle. Suomessa HDV on lähes yksinomaan pistoshuumeita käyttävien infektio. Se on meillä harvinainen: uusia tartuntoja todetaan vuosittain vain yksittäisiä tapauksia.

Oireet ja taudinkuva

HDV aiheuttaa HBV-tartunnan jo saaneelle hepatiitin pahenemisen tai fulminantin hepatiitin. Molempien virusten yhteisinfektion aiheuttama akuutti maksatulehdus on selvästi HBV-infektioita rajumpi.

Diagnostiikka

HDV-tartunta osoitetaan vasta-ainetestillä tai virusantigeenejä toteavilla testeillä verestä.

Hoito

D-hepatiitin hoito toteutuu osana HBV-infektion hoitoa.

Eristys

Tavanomaiset varotoimet.

Ehkäisy

HDV-infektioiden ehkäisy toteutuu osana HBV-tartuntojen ehkäisyä.

Etiologia ja epidemiologia

Hepatiitti E on HAV:n kaltaisesti käyttäytyvä virus, joka leviää ravinnon tai likaisen veden välityksellä. Virusta esiintyy laajoilla alueilla trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla, erityisesti huonon hygieniatason maissa. Maailmanlaajuisesti se aiheuttaa vuosittain kymmenien tuhansien ihmisten kuoleman. Menehtyneet ovat lähinnä raskaana olevia naisia. HEV:tä esiintyy myös Euroopan alueella yleisemmin kuin aiemmin on oletettu.

Oireet ja taudinkuva

HEV-tartunta on yleensä oireeton: 90 % tartunnan saaneista ei saa oireita lainkaan ja oireisetkin vain hyvin lievän taudin. Tämän vuoksi tauti jää usein tyystin diagnosoimatta, eikä tartuntaa osata yhdistää matkaan, sillä taudin itämisaika on pitkä, 2–6 kuukautta. Vaikka oireet ovat useimmiten lieviä, voi tauti erityisesti raskaana oleville naisille aiheuttaa fulminantin maksatulehduksen, joka on vakava, jopa henkeä uhkaava tauti (kuolleisuus 10–20 %).

Diagnostiikka

HEV-tartunta todetaan vasta-aineiden osoitustestillä.

Hoito

Tauti paranee itsestään 2–4 viikon kuluessa. Spesifistä hoitoa ei ole.

Eristys

Kosketusvarotoimet.

Ehkäisy

Rokotetta ei ole. Ehkäisy perustuu hyvään elintarvikehygieniaan. Tähän on syytä kiinnittää erityistä huomiota, mikäli raskaana oleva matkustaa maihin, joissa tauti on yleinen.