Etiologia ja epidemiologia
Tuberkuloosi on Mycobacterium tuberculosis bakteerin aiheuttama tartuntatauti. Kehittyneistä maista tuberkuloosi on saatu lähes hävitetyksi, mutta maailmanlaajuisesti se kuuluu edelleen tärkeisiin tappajiin. Vuonna 2016 arveltiin miljoonan lapsen sairastuneen tuberkuloosiin ja heistä lähes joka neljännen kuolleen tautiin. Suomessa sairastuu vuosittain alle 20 lasta. Heistä suurin osa tai heidän vanhempansa on muuttanut Suomeen maasta, jossa tuberkuloosi on tavallinen.
Tartunta
Tuberkuloosi tarttuu aerosolin välityksellä henkilöstä, jolla on hengitysteiden tuberkuloosi. Yskiessä tai puhuessa muodostuu bakteeriaerosolia. Tartuttavat hiukkaset jäävät leijailemaan ilmaan ja joutuvat hengittäessä toisten ihmisten keuhkoihin.
Tuberkuloosin ymmärtämiseksi on tärkeää erottaa
- tuberkuloosille altistunut: hengittänyt samaa ilmaa tartuttavan tuberkuloosipotilaan kanssa
- tuberkuloosi-infektio: bakteeri on päässyt elimistöön, jolloin joko elimistö voittaa sen tai se jää uinuvana elimistöön (latentti tuberkuloosi, kantajuus) ja saattaa herätä myöhemmin
- tuberkuloosi (sairaus): ihmisellä on tuberkuloosibakteerin aiheuttama oireinen sairaus.
Tuberkuloosi ei tartu helposti. Tartunnan todennäköisyys riippuu
- bakteerien määrästä tartuttavan henkilön hengityslimassa (värjäyspositiivisen henkilön limassa on paljon bakteereita)
- altistumisajasta
- huonetilasta ja sen ilmanvaihdosta.
Samassa makuuhuoneessa vanhempiensa kanssa nukkuvat lapset saavat useimmiten tartunnan, jos vanhemmalla on värjäyspositiivinen tuberkuloosi. Voimistelusalin kokoisessa tilassa tuberkuloositartunnan saa harvoin. Ulkona tuberkuloosi ei tartu. Latentti tuberkuloosi ei tartu, ei liioin sisäelinten tuberkuloosi, jossa aerosolia ei muodostu.
Lasten tuberkuloosi etenee yleensä primaari-infektiosta sairaudeksi ja on erilainen sairaus kuin aikuisten, joilla on usein kyse aikaisemmin saadun infektion aktivoitumisesta. Alttius edetä infektiosta sairauteen riippuu henkilön iästä ja vastustuskyvystä. Mitä nuorempi lapsi on, sitä herkempi hän on sairastumaan tartunnan saatuaan (taulukko Jos tuberkuloositartuntaa ei hoideta, sairastuu seuraavan ka, kuva ). Myös nuorilla ja nuorilla aikuisilla on suurentunut riski sairastua tartunnan saatuaan. Immuunipuutteiset ovat alttiita joko synnynnäisten immuunipuutosten, hiv-infektion tai lääkehoidon vuoksi. Sytostaattien lisäksi erityisesti TNF-salpaajat altistavat tuberkuloosille.
Iästä riippuva alttius sairastua tuberkuloosiin tartunnan saatuaan. Lähde Hoskyns W. Postgrad Med J 2003;79:272–8.
|
50 % |
|
10–25 % |
|
2 % |
|
15–20 % |
|
5 % |
Inkubaatioaika
Tuberkuloositartunnasta kuluu yleensä 4–6 viikkoa ensimmäisiin oireisiin: lämpöilyä, yskää, väsymystä. Primaaritauti voi olla täysin oireetonkin. Toisinaan nähdään kyhmyruusua. Tämän jälkeen tauti joko muuttuu oireettomaksi kantajuudeksi (latentti tuberkuloosi) tai etenee keuhkoihin, keuhkoportin imusolmukkeisiin tai muualle elimistöön.
Tuberkuloottisen aivokalvotulehduksen ja yleistyneen eli miliaarituberkuloosin kehittyminen seuraa pian primaaritautia, huippu on 2–3 kk tartunnan jälkeen. Mitä nuorempi lapsi on, sitä nopeammin sairaus etenee.
Oireet ja taudinkuva
Tärkein oire on niin isoilla kuin pienilläkin yli kolme viikkoa kestävä yskä, joka ei osoita paranemisen merkkejä, sekä pitkittyvä lämpöily. Tavallisia oireita ovat myös laihtuminen ja ruokahaluttomuus. Pienellä vauvalla oireet voivat olla hyvin epäspesifisiä: yleistilan laskua, kasvun pysähtymistä ja taantumista. Kun tuberkuloosi leviää elimistöön, se aiheuttaa paikallisia oireita kohde-elinten mukaan: imusolmukkeiden suurenemista, vatsakipua, selkä- tai luustokipua jne.
Tuberkuloosi on syytä ottaa huomioon myös mm., jos lapsella on keuhkokuume, joka ei odotetusti parane, hänellä on selittämättömiä infektio-oireita ja vähäisempienkin oireiden yhteydessä lapsella, joka etnisen alkuperänsä tai tiedossa olevan kontaktin perusteella on saattanut altistua tuberkuloosille.
Yleistynyt eli miliaarituberkuloosi leviää veri- ja imusuoniteitse kaikkialle elimistöön. Se alkaa vähitellen ja hiipien. Lapsi on selvästi sairas, mutta on vaikea sanoa, milloin hän oikeastaan sairastui. Miliaarituberkuloosiin liittyy kolmanneksessa tapauksista tuberkuloottinen aivokalvotulehdus, joka on lääketieteellinen hätätilanne. Se kehittyy muutamassa viikossa, tappaa hoidotta aina ja hoidettunakin usein vammauttaa.
Diagnostiikka
Tuberkuloosia epäiltäessä lapsesta otetaan aina keuhkokuva (sekä PA- että sivukuva). Kuvassa voidaan nähdä keuhkokuumeeseen sopiva löydös tai hilusimusolmukkeiden suureneminen tai molemmat, pleuranestettä, aikuistyyppisessä teini-ikäisen taudissa tuberkuloottisia onteloita ja miliaarituberkuloosissa täpläinen kuvioitus.
Jos mahdollista, diagnoosi perustuu M. tuberculosis bakteerin osoittamiseen näytteestä. Keuhkotuberkuloosia sairastavat aikuiset ja teini-ikäiset pystyvät usein yskimään limaa yskösnäytteeksi, josta bakteeri osoitetaan värjäyksellä, viljelemällä tai geenimonistustestillä. Viljelystä voidaan saada positiivinen vastaus muutamassa viikossa, negatiivinen vastataan kuuden viikon kuluttua. Herkkyysmäärityksiä päästään tekemään vasta viljelyn onnistuttua. Geenimonistustestillä saadaan nopeasti ensimmäinen vastaus myös rifampisiiniresistenssistä, joka yleensä merkitsee MDR- eli monilääkeresistenttiä tuberkuloosia.
Pienillä lapsilla bakteereja on elimistössä vähän, ja ne ovat keuhkoportin imusolmukkeissa, eivät limassa. He eivät yleensä tuota ysköksiä eivätkä osaa yskiä niitä ulos. Näytteitä voidaan yrittää saada indusoimalla yskää siten, että lapsi hengittää höyrystettyä hypertonista keittosuolaa, ja näyte imetään nenänielusta. Näyte voidaan ottaa myös mahaan niellystä limasta. Lapselle asetetaan yöksi nenä-mahaletku, ja mahanestettä aspiroidaan näytteeksi ennen lapsen heräämistä.
Infektion sijaintikohdan mukaan näytteitä voidaan ottaa imusolmukkeista, askitesnesteestä, luusta tai nivelestä, aivo-selkäydinnesteestä tms. Tyypillinen histologia puoltaa diagnoosia.
Yleensä vain puolessa lasten tuberkuloositapauksista saadaan bakteriologinen varmistus. Hoito voidaan joutua aloittamaan esimerkiksi tiedetyn altistuksen, osoitetun tartunnan ja keuhkokuvalöydöksen perusteella.
Hoito
Lasten tuberkuloosia hoidetaan samoin periaattein kuin aikuisten. Hoidossa tarvitaan aina lääkeyhdistelmä, jotta resistenssiä käytetyille lääkkeille ei kehittyisi. Jos lapsen tartunnan lähde on tiedossa ja bakteeri tiedetään herkäksi kannaksi, voidaan aloittaa kolmella lääkkeellä, muuten aloitetaan aina vähintään neljällä lääkkeellä. Jos tautimassa on suuri tai lapsi vakavasti sairas, aloitukseen otetaan mukaan injisoitava lääke. Lapsille ei käytetä lihakseen pistettävää streptomysiiniä, sen sijaan yleensä amikasiinia. Pitoisuutta on seurattava.
Jos potilaalla todetaan tuberkuloottinen meningiitti tai perikardiitti tai jos tuberkuloottiset imusolmukkeet komprimoivat hengitysteitä, lisätään lääkitykseen prednisoloni 2 mg/kg/vrk yleensä kuukauden ajaksi.
Lääkeherkän tuberkuloosin hoidon intensiivivaihe kestää kaksi kuukautta, sen jälkeen jatketaan kahdella lääkkeellä (isoniatsidi ja rifampisiini) neljä kuukautta. Meningiitin lääkehoidon kokonaiskesto on 9–12 kk. Hoitoaika pidentyy myös, jos jotain lääkettä ei voida lääkeresistenssin tai haittavaikutusten vuoksi käyttää.
Isoniatsidin mahdollisen neuropatiaa aiheuttavan vaikutuksen vuoksi yli 7-vuotiaille annetaan pyridoksiinia 20 mg x 1/vrk hoidon ajan. Koska pyridoksiinikin voi aiheuttaa neuropatiaa, nuoremmille sitä annetaan vain, jos kyseessä on pelkällä rintamaidolla oleva imeväinen; annos on tällöin 20 mg kerran viikossa. Myös D-vitamiinin suositusten mukainen saanti on tärkeää, koska sen puute haittaa tuberkuloosin torjumista elimistössä.
Useimmat tuberkuloosilääkkeet ovat maksatoksisia. Rifampisiini voi aiheuttaa trombosytopeniaa. Allergiset reaktiot (ihottuma, nivelvaivat, kuume) ovat mahdollisia. Pahoinvointi ja ruokahaluttomuus ovat tavallisia pyratsiiniamidin haittoja. Filhan (Finnish Lung and Health Association) ylläpitämällä tb-apurisivulla on ohjeita lääkehoidon ja haittavaikutusten seuraamiseen. Tuberkuloosi.fi-sivuilla on potilasesitteitä monilla kielillä.
Tuberkuloosihoidot ovat pitkiä, vähintään puoli vuotta. Lääkehoidon epäsäännöllisyys ja keskeytykset voivat johtaa lääkeresistenssin syntymiseen. Tueksi hoidon toteutumiselle lääkitys toteutetaan valvottuna (DOT, directly observed therapy). Perheen ulkopuolinen koulutettu henkilö näkee, kun potilas ottaa lääkkeen ja nielee sen, ja tarkkailee potilasta sen jälkeen. Aikuiset käyvät yleensä ottamassa lääkkeensä terveysasemalla, lasten lääkkeenoton valvoo usein kotisairaanhoito. Joissakin kunnissa on alkuvaiheen jälkeen käytössä virtuaalivalvonta.
Lääkäri tekee tartuntatauti-ilmoituksen kaikista lapsista, joille annetaan täysi tuberkuloosihoito.
| Lääkeaine | Annos x 1/päivä mg/kg | Maksimiannos mg/vrk | Tabletti-koko mg |
|---|---|---|---|
| Isoniatsidi | 10 (–15) | 300 | 300 mg |
| Rifampisiini | 15 (10–20) | 600 | 450, 600 20 mg/ml |
| Pyratsiiniamidi | 35 (30–40) | 2000 | 500 |
| Etambutoli | 20 (15–25) | 1600 | 100, 500 |
MDR-tuberkuloosin hoito
MDR-tuberkuloosi (multidrug resistant tuberculosis eli monilääkeresistentti tuberkuloosi) on hankalampi hoitaa kuin herkkä tuberkuloosi. Hoidossa joudutaan käyttämään monen lääkkeen kombinaatioita, ja lääkkeillä on peruslääkkeitä enemmän haittavaikutuksia. Suomessa toimii asiantuntijatyöryhmä, joka auttaa MDR-tuberkuloosin hoidossa ja muissa erityiskysymyksissä. Ryhmä koostuu yliopistosairaaloiden keuhko-, infektio- ja lasteninfektiosairauksien asiantuntijoista sekä THL:n mykobakteerilaboratorion edustajasta. Ryhmää johtaa Filhan pääsihteeri, ja siihen saa yhteyden paikallisen yliopistosairaalan edustajan kautta.
Ehkäisy
Rokotus
BCG-rokote (Bacillus Calmette-Guérin) sisältää elävää, heikennettyä Mycobacterium bovis bakteeria. Rokotuksen teho on tutkimuksissa vaihdellut. Paras teho on ollut pikkulasten miliaarituberkuloosia ja meningiittiä vastaan: lähes 100 prosenttia pohjoisessa ilmastossa vastasyntyneitä rokotettaessa. Vuoteen 2006 saakka kaikki lapset Suomessa saivat BCG-rokotteen, ja näitä tauteja ei esiintynyt käytännössä lainkaan. Osittaista suojaa rokotus voi antaa kymmeniksi vuosiksi. Rokotuksen saanut voi siis sairastua tuberkuloosiin. Väestötasolla BCG ei ole merkittävä tuberkuloosin torjunnassa, mutta pikkulasten vakavien tautien torjunnassa se on tärkeä. Rokote annetaan ihon sisäisenä injektiona. Rokotuskohtaan kehittyy paikallinen tulehdus, pieni paukama, joka puhkeaa, märkii ja paranee jättäen jälkeensä arven.
Nykyään BCG-rokotus annetaan vain lapsille, joilla on lisääntynyt riski saada tuberkuloositartunta perheessä sairastetun tuberkuloosin vuoksi tai sen vuoksi, että lapsen vanhemmat ovat kotoisin maasta, jossa tuberkuloosia esiintyy paljon. Lista maista löytyy THL:n rokotussivuilta. Tällaisessa tapauksessa riskin aiheuttaa lapsena tartunnan saaneen vanhemman sairastuminen tarttuvaan tuberkuloosiin, ei mahdollinen matka sukuloimaan. Rokotus on tarpeen myös, jos perhe on muuttamassa tällaiseen maahan.
Tartunnanjäljitys
Lapsi saa tuberkuloositartunnan lähiympäristönsä aikuiselta, useimmin omalta vanhemmaltaan. Sen vuoksi lasten tuberkuloosin ehkäisy on aikuisten tuberkuloosin ripeää toteamista ja hoitoa.
Mikäli todetaan tartuttava tuberkuloositapaus, käynnistetään tartunnanjäljitys THL:n ohjeiden mukaan. Kontaktijäljityksen päävastuu on potilaan asuinkunnan tartuntataudeista vastaavalla lääkärillä. Mahdolliset tartunnan saaneet kartoitetaan ja ohjataan tutkimuksiin. Tavoitteena on, että tartunnan saaneet lapset löydetään ja hoidetaan ennen tuberkuloosin kehittymistä sairaudeksi. Erityisen tärkeää on löytää tuberkuloosi odottavalta äidiltä, jotta tauti ei tarttuisi vastasyntyneisiin.
Mikäli tuberkuloosi todetaan lapsella, on mietittävä, mistä hän on tartunnan saanut. Kontaktijäljityksessä etsitään silloin tartunnan lähdettä – kuka lapsen ympäristössä sairastaa tarttuvaa tuberkuloosia?
Latentti tuberkuloosi-infektio
Jos henkilö on saanut tuberkuloositartunnan mutta hänellä ei ole oireita eikä tuberkuloosiin sopivia keuhkokuvalöydöksiä tai laboratoriolöydöksiä, hänellä on tuberkuloosi-infektio. Mikäli tartunnan ajankohta ei ole tiedossa, voi siitä olla kulunut jo vuosiakin. Tuberkuloosibakteeri on elimistössä "uinuvana", ja kyseessä on latentti tuberkuloosi-infektio (LTBI).
Tällaisella henkilöllä on elinikäinen riski sairastua tuberkuloosiin. Suurin vaara on parin vuoden sisällä tartunnan saamisesta, mutta latentti infektio voi aktivoitua vielä vuosikymmenienkin kuluttua. Infektio voidaan todeta IGRA-testillä (interferon gamma release assay), joka tutkii lymfosyyttien reaktiota, kun niitä stimuloidaan tuberkuloosibakteerin antigeeneilla. Käytössä on kaksi menetelmää, joista toisessa mitataan gammainterferonin eritystä kokoverestä (B-TbIFNg) ja toisessa gammainterferonia erittävien lymfosyyttien lukumäärää (B-LyTbIFN, T-SPOT.TB). IGRA-tutkimus antaa positiivisen tuloksen, jos potilas on saanut tuberkuloositartunnan ja muistisolut ovat aktivoituneet. Aikaisemmin samaa asiaa on tutkittu in vivo tuberkuliinikokeella, mm. Mantoux'n tekniikalla, jossa tuberkuloosibakteerista eristettyä valkuaisainetta ruiskutettiin ihon sisään ja kolmen vuorokauden kuluttua mitattiin syntynyt paukama. Sekä IGRA- että tuberkuliinitesti voivat olla negatiivisia fulminantissa tuberkuloosissa ja immuunipuutteisilla henkilöillä.
IGRA-testin kääntyminen positiiviseksi kestää tartunnasta 6–8 viikkoa. Koska pikkulapset ovat alttiita tuberkuloosin vakavimmille muodoille, aloitetaan perhepiirissä altistuneille alle 1-vuotiaille ja alle 5-vuotiaille rokottamattomille lapsille ehkäisevä lääkehoito "ikkuna-ajaksi", kunnes viimeisestä altistumisajasta on kulunut vähintään 2 kk.
Hoitamalla tuberkuloosi-infektio voidaan henkilön myöhemmän sairastumisen riskiä pienentää noin kymmenesosaan. Hoidossa käytetään jotakin seuraavista:
- isoniatsidi 6 kk
- isoniatsidi–rifampisiini 3 kk
- isoniatsidi–rifapentiini kerran viikossa valvotusti, yhteensä 12 viikkoa.
Kaikki tuberkuloosin hoito on potilaalle ja perheelle maksutonta.
Imeväisen primaarituberkuloosi. Ghonin kompleksi: vasemman keuhkon alaosassa on varjostuma, ja saman puolen keuhkoportin imusolmukkeet ovat suurentuneet. Ne painavat vasenta pääbronkusta ahtauttaen sitä.
Lapsen keuhkoportin imusolmukkeiden tuberkuloosi. Tuberkuloosiepäilyssä on tärkeää ottaa myös sivukuva.
Teini-ikäisen aikuistyyppinen tuberkuloosi. Muutoksia keuhkoissa molemmin puolin, oikeassa ylälohkossa ontelomuodostusta.
Kaulan imusolmuketuberkuloosi (skrofula).
Eristys
Tuberkuloosi tarttuu hengitysteitse, hengittämällä samaa ilmaa. Tärkeät eristystoimet ovat ilmaeristyshuone ja FFP2- tai FFP3-luokan hengityssuojain. Niiden käyttö on tarpeen vain, kun varttuneella lapsella epäillään aikuistyyppistä tuberkuloosia. Pienet lapset eivät yleensä tartuta, koska heillä bakteerimäärä on vähäinen, bakteerit ovat hengitystieliman sijasta imusolmukkeissa ja yskimisvoima on heikko. Heitä hoidettaessa hengityssuojain on tarpeen vain hengityslimanäytteitä otettaessa. Ilmaeristyshuoneita on toistaiseksi vain harvoilla lastenosastoilla, joten nuoria potilaita joudutaan hoitamaan aikuisten keuhko- tai infektio-osastoilla. Pienet lapset hoidetaan lastenosastolla.
Tartuttava keuhkotuberkuloosipotilas on osastolla eristyksessä vähintään kaksi viikkoa tai kunnes yskösvärjäysnäytteet ovat muuttuneet negatiivisiksi.
Kirjallisuutta
- Hertting O, Shingadia D. Childhood TB. When to think of it and what to do when you do. J Infect 2014; 68 Suppl 1:S151–S154.
- Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med 2012;367:348–61.
- Silent epidemic: A call to action against child tuberculosis. International Union against tuberculosis and lung disease 2018. https://childtb.theunion.org/.
- Tuberkuloosi.fi. Filha, Hengitysliitto. http://tuberkuloosi.fi.
- Tuberkuloosiapuri. Filha. http://tuberkuloosi.fi/tb-apuri/.
- Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:12. http://www.filha.fi/sites/default/files/valtakunnallinen_tuberkuloosiohjelma_2013.pdf.
- Karttunen R, Kotilainen H, Lundström I, ym. Suositus tuberkuloosin tartunnanjäljityksestä. Helsinki: THL 2017. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-997-2.
