Etiologia ja epidemiologia

Mononukleoosiksi kutsutaan Epstein–Barrin viruksen (EBV, human herpes virus 4) primaari-infektion aiheuttamaa tyypillistä oirekuvaa yleensä teini-ikäisillä ja nuorilla aikuisilla. EBV:n aiheuttama taudinkuva riippuu vahvasti ensitartunnan saaneen iästä. Aikuisista noin 90 % on kohdannut jossakin elämänsä vaiheessa EBV-infektion. Lapsuudessa EBV-infektion esiintyvyys vaihtelee iästä riippuen tutkimusten mukaan välillä 10–90 %. Pienille lapsille kehittyy vain harvoin tyypillinen mononukleoosin oireisto. Sen sijaan primaari EBV-tartunta nuorena aikuisena johtaa mononukleoosin oirekuvaan ainakin 25 %:lla infektion saaneista. Tartunta vaatii läheisen kontaktin. Parhaiten tunnetaan syljen välityksellä tapahtuva tartunta nuorilla aikuisilla. Suutelun yhteys tartuntaan on kuvattu usein, ja siksi nimitys "pusutauti" ei ole täysin perusteeton. Pienten lasten saamien EBV-tartuntojen mekanismi tunnetaan huonosti, mutta on epätodennäköistä, että kaikki pienten lasten EBV-tartunnat tapahtuvat suoran sylkikontaktin välityksellä. Tartunta saadaan usein oireettomalta henkilöltä, joka erittää EB-virusta sylkeen. Inkubaatioaika primaaritartunnasta oireisen mononukleoosin alkuun on 30–50 päivää.

EBV on merkittävä taudinaiheuttaja erityisesti potilailla, jotka ovat saaneet allogeenisen kantasolusiirron tai elinsiirron tai joilla on immuunivaje. EBV voi myös tarttua kantasolusiirteen mukana. EBV voi laukaista näillä potilailla vakavan lymfoproliferaation, minkä vuoksi potilaiden EBV-viruskopiomäärää seurataan aktiivisesti. Kuolemaan johtaneita primaarin EBV-infektion taudinkuvia on kuvattu myös tulehduksellista suolisairaudesta kärsivillä nuorilla ja aikuisilla, joilla on ollut atsatiopriini- tai muu immunosuppressiivinen lääkitys. Jos aiemmin terve lapsi sairastuu vaikeaoireiseen EBV-infektioon, on aina muistettava monogeenisen geneettisen sairauden, primaarin immuunivajauksen mahdollisuus. Tunnetuin näistä sairauksista on pojilla tavattava XLP (X-linked lymphoproliferative disease), jossa poika on perinyt äidiltään X-kromosomaalisen viallisen SH2D1A-geenin. Potilaat ovat oireettomia, kunnes kohtaavat EBV-infektion, joka on potilaille ilman hoitoa fataali. Nopea geenidiagnostiikka mahdollistaa sen, että XLP-potilaiden hoidossa voidaan edetä siltahoitojen kautta kantasolusiirtoon. Nykyisin tunnetaan myös useita muita primaareja immuunivajauksia, jotka voivat altistaa vakavalle EBV-infektiolle. Tämän vuoksi nykyisin pienen lapsen vakava EBV-infektio vaatii yhteistyössä kliinisen geneetikon kanssa nopean koko eksomin tai tarvittaessa koko genomin sekvensoinnin primaarien immuunivajavuuksien tunnistamiseksi ja oikean hoidon suunnittelemiseksi. EBV-viruksen merkitys aiemmin terveiden potilaiden kiinteiden syöpäkasvainten synnyssä on myös osoitettu. Erityisesti Burkittin lymfooman ja nenänielun karsinoomien patogeneesissä EBV:n osuus on merkittävä. Joskus EBV-infektio voi laukaista vaikean tulehduksellisen oireyhtymän, HLH:n (hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin), jolloin potilaalla on usein vaikeat verenkuvamuutokset ja voimakas tulehdusvaste. Näin voi tapahtua joko geneettisesti alttiille tai aiemmin terveelle potilaalle.

Oireet

Mononukleoosin oirekuva vaihtelee lievästä jopa fataaliin. Tyypillisessä mononukleoosissa potilaalla on kuumetta, kurkkukipua, nielutulehdus, kaulalla suurentuneet imusolmukkeet ja suurentunut maksa ja perna. Oireet kestävät yleensä kahdesta kolmeen viikkoa. Lisäksi potilailla on verenkuvassa usein lymfosytoosi, joka on antanut taudille nimensäkin, sillä verenkuvassa yksitumaiset valkosolut ovat yleisiä. Osalla potilaista mononukleoosiin voi liittyä silmien alueen turvotusta. Noin 75 %:lla potilaista maksan infektoituminen nostaa transaminaasien tasoa. Varsinainen selvä maksatulehdus todetaan kuitenkin vain noin 5 %:lla oireisista sairastuneista. Altistuminen amoksisilliinille tai ampisilliinille voi laukaista mononukleoosipotilaalla tyypillisen vaikean ihottuman. Harvinainen mutta vaarallinen komplikaatio on pernan repeäminen. Siksi mononukleoosipotilaita ohjataan välttämään urheilua, jossa perna saattaa joutua alttiiksi törmäyksille, yleensä noin neljän viikon ajan taudin alusta.

EBV-infektio voi harvoin aiheuttaa keskushermosto-oireita, kuten aseptisen meningiitin tai enkefaliitin. Vaikeassa EBV-infektiossa potilaalla voi olla myös keuhkokuume tai myokardiitti. Verenkuvamuutokset ovat tyypillisiä. Trombosytopenia, anemia ja neutropenia voivat johtua pelkästään EBV-infektiosta, mutta selvä usean solulinjan poikkeavuus vaatii nopean erotusdiagnostisen selvittelyn erikoissairaanhoidossa. Vaikeat verenkuvapoikkeavuudet voivat herättää myös HLH:n epäilyn.

Noin 10 % mononukleoosiin sairastuneista nuorista kärsii lisääntyneestä väsymyksestä kuuden kuukauden ajan sairauden jälkeen. Väsymys ei yleensä jää pysyväksi ja ennuste on hyvä.

Diagnostiset testit

Käytetyin diagnostinen testi on heterofiilisten vasta-aineiden tutkiminen verestä. Tutkimusta kutsutaan usein mononukleoosi-vasta-ainetutkimukseksi erotuksena varsinaisista spesifisistä EBV-vasta-ainetutkimuksista. Heterofiilisiä vasta-aineita syntyy EBV-infektioon liittyvän yleistyneen immuunivasteen osana, ja ne ovat IgM-luokan vasta-aineita, jotka kohdistuvat nisäkkäiden punasoluihin. Testin etu on ollut sen nopeus. Mononukleoosivasta-aineiden sensitiivisyys nuorilla aikuisilla on hyvä ja lähes 90 % toisella oireviikolla. Alle 10-vuotiaista lapsista kuitenkin jopa 40 % on negatiivisia primaarin mononukleoosin alkuvaiheessa, joten lasten diagnostiikkaan tutkimus soveltuu varsin huonosti. Mononukleoosivasta-aineet voivat myös jäädä positiivisiksi lähes vuodeksi akuutin infektion jälkeen, mikä pitää huomioida tulkinnassa. Pienillä lapsilla ja akuutissa taudissa onkin järkevää tutkia myös virukselle spesifiset EBV-vasta-aineet. Immunosuppressiopotilailla ja vakavissa sairaalahoitoisissa EBV-infektioissa voidaan käyttää diagnostiikassa myös plasman EBV-virusten kopiomäärän tutkimista nukleiinihapon osoituksella. Mononukleoosissa veren virusmäärät ovat suurimmillaan noin viikon kuluttua taudin alusta ja tavallisessa mononukleoosisissa suurimmillaan keskimäärin tasoa 7 000–8 000 kopiota/ml. Aiemmin terveen potilaan mononukleoosissa voidaan siis hetkellisesti joskus tavata suuriakin virusmääriä, mutta hyvin suuren virusmäärän toteaminen saattaa viitata komplisoituneeseen tilanteeseen. Tavallisessa mononukleoosissa virusmäärät pienenevät nopeasti muutamien päivien aikana eikä kroonista viremiaa todeta.

Hoito

Mononukleoosi on muuten terveellä potilaalla itsestään rajoittuva, ja hoito on oireenmukaista.

Jos kipu estää juomisen, potilaat voivat tarvita nestehoitoa sairaalassa. Liikuntaharrastuksiin kannattaa palata asteittain. Noin kuukauden ajan vältetään pernaruptuurariskin vuoksi kontaktilajeja ja muuta törmäyksiä aiheuttavaa urheilua. EBV-infektioon ei ole olemassa hyvää antiviraalista hoitoa. Asikloviiri vähentää EBV:n lisääntymistä laboratorio-olosuhteissa. Samoin hyvin pienessä tutkimuksessa mononukleoosin oirekuva hieman lievittyi suun kautta annettavalla valasikloviirilääkityksellä. Kuitenkaan asikloviirin tai valasikloviirin tehoa mononukleoosin tai EBV:n laukaiseman lymfoproliferaation hoidossa ei toistaiseksi ole osoitettu. Kortikosteroideja on käytetty annoksella prednisoloni 1 mg/kg/vrk (enimmäisannos 20 mg) viikon ajan tukihoitona potilailla, joilla mononukleoosissa on uhkaava ilmateiden obstruktio tai muuten vakava taudinkuva.

Immunosuppressiopotilailla erityisesti kantasolusiirron jälkeen käytetään nykyisin EBV-infektion hoitona onnistuneesti rituksimabia, joka on B-soluja tuhoava monoklonaalinen vasta-aine. Merkittävä osa B-soluista on EBV:n infektoimia, ja niiden alas ajaminen vähentää merkittävästi viruksen määrää elimistössä. Rituksimabi ei kuitenkaan sovellu tavallisen mononukleoosin hoitoon. Jos potilaalla epäillään primaaria immuunivajavuutta, aktiivisen geenidiagnostiikan jälkeen hoito suunnitellaan yhdessä kantasolusiirtoja tekevän keskuksen kanssa. Yksi hoitovaihtoehto harvinaista XLP-tautia sairastavan lapsen EBV-infektion hoitamiseksi voivat tulevaisuudessa rituksimabin ohella olla luovutetut, EBV-spesifiset sytotoksiset T-solut, joita tutkitaan siltahoitona ennen kantasolusiirtoa. Mikäli potilaalla epäillään EBV:n laukaisemaa HLH:a, diagnostiikka ja hoito suunnitellaan yhdessä lasten hematologin kanssa.

Leviämisen ehkäisy

EBV-infektioon ei ole olemassa ennaltaehkäisyä tai rokotetta.

Kirjallisuutta

  1. Dunmire SK, Verghese PS, Balfour HH Jr. Primary Epstein-Barr virus infection. J Clin Virol 2018.
  2. Epstein-Barr virus infections (infectious mononucleosis). Kirjassa: Red Book 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th Edition. Chicago: American Academy of Pediatrics, 2015, s. 336–40.
  3. Martelius T, Pyöriä L, Hedman K. Mononukleoosi. Duodecim 2017;133:1454–60.